АТЕРОСКЛЕРОЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

мед.
Атеросклероз периферических артерий — заболевание периферических артерий с хроническим течением. Образуется сег-ментарное препятствие кровотоку или сужение просвета аорты и её главных ветвей, вызывающее выраженное уменьшение или прекращение кровотока, обычно в аорте и артериях нижних конечностей. В результате возникают неприятные ощущения, ишемия, трофические язвы и гангрена. Одновременно в процесс могут быть вовлечены брыжеечные и чревные артерии.
Частота увеличивается с возрастом (параллельно заболеваемости атеросклерозом). Преобладающий возраст — пожилой. Преобладающий пол — мужской (2:1),

Факторы риска

• Курение
• Сахарный диабет
• Гиперлипидемия
• Артериальная гипертёнзия
• Чрезмерное физическое напряжение.

Патоморфология

• Тромбы в просвете артерии
• Кальцинированные включения в средней оболочке окклюзированного сосуда, атеро-матозные бляшки внутренней оболочки.
•

Клиническая картина

• Перемежающаяся хромота
• Систолический шум над поражёнными артериями. Точки аускультации
• Позади угла нижней челюсти (бифуркация сонной артерии и начальный отдел внутренней сонной артерии)
• Место прикрепления грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы к ключице (начальный сегмент общей сонной артерии, подключичная артерия)
• Под мечевидным отростком (брюшная аорта, чревный ствол)
• От пупка по направлению к точкам между внутренней и средней третями паховой связки (правая и левая подвздошные артерии)
• Паховая складка (бедренная артерия)
• Подколенная ямка (подколенная артерия).
• Точки пальпации артерий нижней конечности
• Бедренная артерия — середина пупартовой связки
• Подколенная артерия — подколенная ямка
• Задняя большеберцовая артерия — позади медиальной лодыжки
• Тыльная артерия стопы — от середины межлодыжечнои линии к первому межпальцевому промежутку.
• Классификация облитерирующего атеросклероза
• Стадия I — боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км
• НА — пациент до, прявления болей может пройти более 200 м
• ИБ — пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом
• III — боли возникают в покое и при ходьбе на расстояние до 25 м
• IV — язвенно-некротические изменения нижних конечностей.

Лабораторные исследования

• Время кровотечения
• ПТИ
• Глюкоза плазмы
• Холестерин
• Фибриноген
• Фибриноген В.

Специальные исследования

• Неинвазивные
• Посегментное измерение АД (снижено дистальнее артериального стеноза или окклюзии) на разных уровнях руки или ноги до и после физической нагрузки
• Лодыжечно-плечевой показатель (ЛПП) — отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии
• Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют ЛПП ниже 0,8 (в норме 1,0)
• У пациентов с болями в покое ЛПП — менее 0,5. При индексе ниже 0,4 возможен некроз тканей конечности
• Величина ЛПП ложно завышена при кальцификации артерий (обычно при сочетании атеросклероза и сахарного диабета)
• Реовазография
• Допплеровское дуплексное исследование.
• Инвазивные методы
• Внутривенная ангиография с цифровой обработкой изображения
• Артериальная ангиография с цифровой обработкой
• Обычная артериография — стандартный метод оценки сосудистых заболеваний. Контрастное вещество вводят в артериальное русло либо путём пункции брюшной аорты в поясничной области (транслюмбальная аортография), либо путём пункции бедренной артерии специальным зондом, продвигаемым на нужное расстояние. Последовательно, по мере нисхождения контрастного вещества к периферии, производят серию рентгеновских снимков.

Дифференциальный диагноз

• Облитерирующий тромбангиит (воспалительное заболевание, чаще развивающееся у молодых курящих мужчин)
• Острая артериальная непроходимость
• Фиброзно-мы-шечная дисплазия периферических сосудов (редкое заболевание)
• Люмбоишиалгия — результат травмы и/или сдавления спинного мозга или его корешков (обычно травмы конского хвоста спинного мозга).
• Остеоартроз бедренных и коленных суставов.

Лечение:

Режим
• В стадии I и ПА стадии режим амбулаторный
• На более тяжёлых стадиях — госпитализация для хирургического лечения
• Физическая активность: не следует допускать нагрузок, вызывающих боль.
Диета № 10с, способствующая снижению содержания холестерина в сыворотке крови (см. Атеросклероз); при ожирении
• нормализация массы тела.

Хирургическое лечение

• Показания для хирургического лечения — НБ (при быстром прогрессировании), III-IV стадии заболевания.
• Малошвазивный метод: артериальная дилатация области стеноза посредством раздувания баллонного катетера -неоперативный способ, приводящий к раздавливанию атеро-.склеротических бляшек.
• Дилатацию проводит врач-ангиолог во время ангиографии. Ангио-графический катетер меняют на баллонный и под контролем электронно-оптического преобразователя подводят к области стеноза.
Затем баллон раздувают кислородом или инертным газом под давлением 4-8 атм.
• Артериальная дилатация может осложниться дистальной эмболией и разрывом сосуда в области дилатации, возникающими в 3-5% случаев.
• Длительность проходимости сосуда после баллонной дилатации зависит от локализации поражения. Дилатация подвздошных и бедренных артерий даёт хорошие результаты, но проходимость небольших артерий восстанавливается на гораздо меньший срок.
• Открытые виды хирургических вмешательств.
• Шунтирующие операции: аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом, бедренно-подколенное и бедренно-большеберцо-вое шунтирование аутовеной
• Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65-80% пациентов, конечность удаётся спасти в 90% случаев
• Основная причина смерти после опе • рации — ИМ. Поэтому до проведения операции у больных следует выявлять скрытую коронарную недостаточность и лечить ИБС.
• Эндартерэктомия — вскрытие просвета и удаление атероматозной бляшки вместе с внутренней оболочкой. Применяют только при локальных поражениях аорты или общих подвздошных артерий.
t Поясничная симпатэктомия помогает больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции
• Хороших результатов можно достичь у больных с умеренными болями в покое, небольшими поверхностными язвами кожи или у пациентов, имеющих ЛПП более 0,3
• Данная процедура редко показана больным с сахарным диабетом, т.к. у многих из них происходит аутосимнатжтомия.
• Ампутация в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного. Приблизительно 50% ампутаций приходится на случаи, осложнённые сахарным диабетом. Показания к ампутации:
• Невозможность проведения реконструкции поражённых сосудов
• Обширная гангрена части стопы
• Сепсис, особенно вызванный газообразующими микроорганизмами
• Неспособность к самостоятельному передвижению (даже поcле успешной реваскуляризации).

Лекарственная терапия

• Пентоксифиллин по 400 мг 3 р/сут. Следует с осторожностью применять при лабильном АД, сердечной недостаточности, склерозе коронарных сосудов, нарушениях функций печени и почек, в сочетании с антигипертензивными и про-тиводиабетическими препаратами.
• Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
• Гйполипидемические средства (ловастатин, липостабил).
• Ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин).
• Андекалин.
• Ксантинола никотинат по 0,5-1 г 2-3 р/сут после еды. Противопоказан при кровотечении, ИМ, выраженной сердечной Недостаточности, язвенной болезни в стадии обострения. Сле-дат с осторожностью применять при лабильном АД, беременности, в сочетании с антигипертензивными препаратами.
• .Никотиновая кислота, никошпан.
• Антигипоксанты (витамин Е).
• Витамины группы В, аскорбиновая кислота.
• Солкосерил.
Физиотерапия
• Диадинамические токи, диатермия поясничной Области, баротерапия
• Бальнеотерапия: сероводородные ванны (Пятигорск, Сочи-Мацеста).

Осложнения

• Трофические язвы
• Тромбоз сосуда
• Гангрена. Лечение к прогноз
• Течение варьирует от медленно прогрессирующего с незначительной симптоматикой до быстрого ухудшения, приводящего к необходимости хирургического вмешательства
• Прогноз относительно благоприятен. Только у 10% пациентов в течение 10 лет болезнь прогрессирует до степени выраженной ишемии конечности
• Выживаемость таких больных достаточно высока (5-летняя — 73%, 10-летняя — 38%)
• Самая частая причина смерти — атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
Синонимы. Атеросклероз артерий конечностей
• Облитерирующий
атеросклероз
См. также Хромота перемежающаяся, Окклюзии артерий острые, Атеросклероз
Сокращение. ЛПП — лодыжечно плечевой показатель.

МКБ

170.2 Атеросклероз артерий конечностей