ТОКСИКОЗ КИШЕЧНЫЙ

мед.
Кишечный токсикоз (КТ) — синдром, наблюдаемый при тяжёлых формах кишечных инфекций (КИ), протекающий с интоксикацией, обезвоживанием и нарушениями гемодинамики. Термин применяют преимущественно к тяжёлым состояниям при КИ у детей раннего возраста. До настоящего времени КТ
• основная причина детской смертности при КИ. Классификация по степени дегидратации
• Гипотонический вариант
• Гипертонический вариант
• Изотонический вариант.

Этиология

Заболевание регистрируют при КИ, протекающих с клиникой гастроэнтерита, энтерита и энтероколита (сальмонеллёз, эше-рихиоз, КИ, вызванные условно-патогенными возбудителями, реже дизентерия).

Клиническая картина

• Симптомы дегидратации
• Жажда: ранний признак дефицита жидкости, связанный с повышением эффективного осмотического давления плазмы, наиболее ярко выражен при гипертоническом варианте.
• Сухость кожных покровов связана с компенсаторной реакцией уменьшения потоотделения; в результате потери воды клетками кожи, она теряет эластичность; наиболее заметна при гипер- и изотоническом вариантах, при гипотоническом за счёт внутриклеточной гипергидратации выражена слабее.
• Снижение тургора (упругости) мягких тканей связано с потерей жидкости интерстициального пространства.
• Поражения ЦНС. Характерна последовательная смена периода возбуждения (первые 1-3 дня) общим угнетением деятельности ЦНС (сомноленция, сопор). Изменения осмолярности СМЖ и её объёма при разных вариантах зксикоза приводят к различным изменениям большого родничка у грудных детей: при гипотоническом обезвоживании он западает, а при гипертоническом — выбухает. Кома при КТ -редкое явление, прогностически неблагоприятное.
• Изменения температурной реакции организма ребёнка. Обычно при гипертоническом обезвоживании температура тела у ребёнка повышена за счёт рефлекторного уменьшения влажности кожи — одного из факторов терморегуляции. Гипотермия характерна для гипотонического варианта эксикоза и ангидремического шока.
• Расстройства центрального и периферического кровообращения связаны с потерей изотонической жидкости и обезвоживанием с дефицитом электролитов плазмы.
• Расстройства дыхания — следствие нарушенного кровообращения. Тахипноэ при гипертоническом варианте может приводить к дополнительной потере жидкости.
• Снижение мочеотделения связано с рефлекторным снижением диуреза в ответ на внепочечные потери жидкости. Учёт этого показателя необходим при оценке эффективности регидратационной терапии и восстановлении ОЦК. ОПН развивается обычно вследствие гемолитикоуремического синдрома при ОКИ, синдрома шоковой почки при инфекционно-токсическом шоке.
• Степени обезвоживания
• I степень — дефицит массы тела 3-4% от исходной массы тела пациента
• II степень — дефицит массы 5ТОКСИКОЗ КИШЕЧНЫЙ8%
• III степень — дефицит массы более 8%.
Диагностика фаз КТ
• Фаза начальных проявлений или предвестников токсикоза (продолжительность от нескольких часов до 5-6 дней).
• Фаза развёрнутых проявлений КТ
• Клинико-лабораторные признаки гипертонического варианта (относительный избыток осмотически активных ионов в плазме приводит к выходу свободной воды в плазму из клеток и развитию внутриклеточной дегидратации)
• Выраженная жажда
• Выраженная сухость кожных покровов
• Снижение тургора мягких тканей
• Психомоторное возбуждение
• Повышение температуры тела
• Сохранные показатели центральной гемодинамики при учащении пульса, соответствующем лихорадке
• Учащение дыхания, соответствующее лихорадке
• Урежение мочеиспускания
• Высокие показатели калия, натрия, хлора плазмы при неизменённом Ht; показатели КЩС меняются мало.
• Клинико-лабораторные признаки гипотонического варианта (внеклеточная дегидратация [уменьшение количества свободной воды в плазме] сопровождается внутриклеточной гипергидратацией)
• Отсутствие жажды, вплоть до полного отказа от питья воды
• Нормальная влажность или незначительная сухость кожи
• Снижение тургора мягких тканей
• Угнетение ЦНС: вялость, сонливость, возможны грубые расстройства сознания вплоть до комы (прогностически неблагоприятный признак)
• Нормальная или сниженная температурная реакция
• Выраженные расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики
• Частое поверхностное дыхание; при грубых гемодинамических и неврологических расстройствах — до патологических типов дыхания
• Олигурия, вплоть до анурии
• Низкие показатели уровня электролитов плазмы, увеличение Ht, метаболический ацидоз в различной степени компенсации.
• Клинико-лабораторные признаки изотонического варианта
• Умеренно выраженная жажда
• Умеренно выраженная сухость кожных покровов
• Снижение тургора мягких тканей
• Угнетение ЦНС: вялость, сонливость; грубые расстройства сознания не характерны
• Умеренное повышение температуры тела
• Микроциркуляторные расстройства, выраженные гемодинамические нарушения наблюдают только при массивных потерях жидкости (II-III степени обезвоживания)
• Частое поверхностное дыхание
• Снижение диуреза, вплоть до анурии
• Нормальные показатели уровня электролитов плазмы, умеренное повышение Ht, компенсированные варианты расстройств КЩС.
• Фазу разрешения КТ регистрируют при благоприятном течении.

Методы исследования

• Определение концентрации электролитов плазмы (калий, натрий, хлор): определяют вариант обезвоживания
• При гипотоническом варианте содержание ионов ниже нормы (дефицит солей)
• При гипертоническом — выше (относительный избыток солей в плазме)
• При изотоническом — в пределах нормы
• Рост показателя Ht при изо- или гипотоническом варианте КТ
• Изменения КЩР, чаще всего в кислую сторону, при значительных потерях натрия и бикарбонатов, при грубых расстройствах гемодинамики и функций почек (гипо- и изотонические варианты обезвоживания).

Лечение:

Регидратационная терапия
• Пероральный приём жидкостей — при I степени, а также как дополнение к инфузионной терапии при II и III степенях
обезвоживания. Пероральная регидратация эффективна для предупреждения эксикоза при диарее у взрослых и детей
• Цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон. При экстренной регидратации — любые растворы, пригодные для питья
• Жидкости необходимо принимать, несмотря на рвоту и диарею, в объёме, превышающем продолжающиеся потери.
• Инфузионная регидратация — основной вид помощи при тяжёлых степенях обезвоживания.
• При признаках шока (падение АД, слабый частый пульс, снижение периферического кровотока, влажность кожи) -быстрое возмещение ОЦК без учёта концентрации электролитов крови; применяют 0,9% р-р NaCl из расчёта20 мл/кг за 30 мин. Дальнейшее восполнение объёма жидкости осуществляют по потребностям.
• Изотоническая дегидратация. Жидкость для коррекции дефицита и удовлетворения суточных потребностей назначают в виде 24-часовой инфузии. При этом половину общего объёма вводят в первые 8 ч. Лечение ребёнка с 10% дегидратацией при массе тела 10 кг с площадью тела 0,6 м2 осуществляют по следующей схеме:
• Ребёнку необходимы 1 л жидкости для обеспечения суточных физиологических потребностей (1 500 мл/м2) и 1 л жидкости для возмещения дефицита (10% от 10 кг), а также Na+ и К+(по 20-30 мЭкв каждого для обеспечения физиологических потребностей и по 70 мЭкв для замещения дефицита электролитов [недостаток Na+ определяют по его концентрации в 0,5 л дефицитной жидкости, предполагая, что теряется внутриклеточная жидкость; дефицит К+ приравнивают к дефициту Na
• ])
• Половину общего количества (1 л 5% р-ра глюкозы на 0,3% р-ре NaCl) вводят в первые 8 н, остальное — за последующие 16ч
• Необходим периодический контроль состояния ребёнка и наблюдение за потерями жидкости.
• Гипертоническая дегидратация. Для предотвращения слишком быстрого снижения концентрации Na
• недостающее его количество вводят равномерно и медленно в течение 48 ч вместе с объёмом физиологических потребностей в жидкости.
• Гипотоническая дегидратация
• Количество натрия, необходимое для перевода состояния гипонатриемической дегидратации в изонатриемическую, определяют по формуле: [Na+ = 0,6
• масса тела (кг) х (необходимая концентрация Na+ -регистрируемая концентрация Na+)]
• Учитывая возможный риск неврологических осложнений, включая синдром осмотической демиелинизации, не следует полностью восполнить общий дефицит Na
• . Обычно при коррекции достаточно обоснованным считают достижение сывороточной концентрации Na+ 125 мЭкв/л. При очень низких начальных концентрациях натрия (<110 мЭкв/л) её доводят до 115-120 мЭкв/л.) Можно использовать 3% р-р NaCl (1 мл = 0,5 мЭкв Na
• ), вводимый со скоростью, достаточной для увеличения концентрации сывороточного натрия на 1-2 мЭкв/л/ч
• Дальнейшую коррекцию дегидратации производят как при изотонической дегидратации.
• Все остальные виды помощи лишь дополняют регидратационную терапию и, как правило, не оказывают принципиального влияния на исход КТ
• Спазмолитические средства и антиагреганты — при инфузионной регидратации
• Витамины и аминокислоты
• Введение отдельных компонентов крови для купирования остро возникшего дефицита форменных
элементов или проявлений ДВС
• Сердечные гликозиды -при сердечной недостаточности
• Глюкокортикоиды — при тяжёлой сосудистой недостаточности.

Осложнения

• Сердечно-сосудистая недостаточность
• Вторичный алгид
• Ацидотическая кома
• Тромбоз сосудов
• ОПН t ИМ
• Пневмония
• Отиты
• Абсцессы
• Флегмоны.

Синонимы

• Вторичный токсикоз
• Токсикоз с эксикозом

Сокращения

• КИ — кишечная инфекция
• КТ — кишечный токсикоз

МКБ

• А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
• Е86 Уменьшение объёма жидкости