БЛОКАДА СЕРДЦА

мед.
Блокада сердца — патологическое замедление или полное прекращение проведения импульса от синусно-предсердного узла на предсердия, предсердно-желудочковый узел и нижележащие отделы проводящей системы. Высокие степени блокады сердца характеризует брадиаритмия, что может привести к головокружению, обморокам и внезапной смерти. Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ превышает нормальные величины; характерно несоответствие между ритмом предсердий и ритмом желудочков.

Классификация

• Межпредсердная блокада ({{}}с. ПО)
• Синатриальная блокада (с. 111)
• АВ блокада I степени (с. 108)
• АВ блокада II степени (с. 109)
• АВ блокада III степени (с. 109)
• Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей и ножек пучка Хйса, с. 109).

Этиология

• Атеросклероз коронарных артерий
• ИМ
• Митральные пороки сердца, вызывающие гипертрофию предсердий
• Интоксикация сердечными гликозидами

Лечение

хинидином и другими антиаритмическими препаратами
• Гиперкалиемия
• Кардиомиопатии
• Ревмокардит
• Эссенциальная артериальная гипертёизия
• Гипоти-реоз
• Сифилис
• Протезирование сердечных клапанов
• Алкогольная интоксикация
• Эймери-Дрейфуса мышечная дистрофия. Патоморфология. Изменения миокарда и проводящих путей:
• Ишемия
• Фиброз
• Воспаление
• Склероз
• Гемохроматоз
• Амилоидов.

Клиническая картина

Для блокад сердца характерны бра-диаритмии, сочетающиеся с головокружением или обмороками вследствие снижения сердечного выброса.

Лечение:

Лекарственная терапия (подавление парасимпатических влияний и стимуляция адренорецепторов)
• Атропин — 0,5 мг в/в каждые 3-5 мин (или каждые 3-4 ч) до общей дозы 2 мг
• Изопреналина гидрохлорид (изадрин) — по 2,5-5 мг под язык 3-6 р/сут или 1-2 мг в 200-400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 2 мкг/мин; затем дозу титруют до достижения ЧСС 60-70 в мин
• Орципреналина сульфат по 10-20 мг внутрь каждые 3-4 ч или 5мл 0,05% р-ра в 200-400 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно со скоростью 10-20 капель/мин.

Хирургическое лечение

При неэффективности атропина и тяжёлом общем состоянии — временная или постоянная эле-ктрокардиостимуляция. Средний возраст больных, нуждающихся в имплантации кардиостимулятора, — 60-67 лет.

МКБ

144 Предсердие-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка (Гиса)

Примечание

Альтернирующая блокада сердца — чередование периодов нормальной проводимости и периодов её истощения (проявляется более или менее регулярным чередованием нормальных желудочковых комплексов ЭКГ с аберрантными или идиовентри-кулярными).
БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ I СТЕПЕНИ
Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени — замедление проведения импульса от синусно-предсердного на предсердно-желудочковый узел, проявляющееся только электрокардиографически.
Причина возникновения
• Функциональная — повышение тонуса парасимпатической нервной системы
• Органическая
• ревмокардит, кардиосклероз, ИБС, микседема, диффузные болезни соединительной ткани, первые часы острого задне-нижнего ИМ
• Лекарственная — возникает как побочный эффект ЛС (адреноблокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, ТАД).
ЭКГ-идентификация
• Удлинение интервала P-Q более 0,20 с у взрослых и более 0,18 с у детей
• Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS
• Проксимальная АВ блокада I степени сопровождается, как правило, неуширенными комплексами QRS
• Дистальная АВ блокада I степени характеризуется уширением комплекса QRS >0,12 с.
Лечение — см. Блокады сердца

Синонимы

Блокада предсердие-желудочковая I степени
Сокращение. АВ — атриовентрикулярный

МКБ

144.0 Предсердие-желудочковая блокада I степени
БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ II СТЕПЕНИ
Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени — замедление проведения импульса от синусно-предсердного на предсердно-желудочковый узел с блокированием части импульсов из предсердий на пути к желудочкам, что проявляется выпадением части желудочковых комплексов и регистрацией на ЭКГ непроведённых (свободных) зубцов Р.
Причины возникновения.
• АВ блокаду типа Мобитца I наблюдают
• У спортсменов
• При приёме ЛС: сердечных гликозидов, В-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, пропафенона
• При ревматизме
• При миокардитах.
• АВ блокаду типа Мобитца II наблюдают на фоне органического поражения сердца (почти всегда).

Клиническая картина

• При низкой ЧСС — симптомы синусовой брадикардии
• При далекозашедшей АВ блокаде характерны приступы Морганьи-Адамса-Стокса.
ЭКГ-идентификация
• Тип Мобитца I — прогрессирующее удлинение интервала P-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Вёнкебаха [Самойлова-Вёнкебаха)
• Тип Мобитца II — интервал P-Q остаётся постоянным, но периодически выпадает желудочковый комплекс
• Комплексы QRS нормальные или расширенные (при нарушении проводимости на уровне ветвей пучка Хйса).
Лечение — см. Блокады сердца

Синонимы

• Предсердно-желудочковая блокада II степени
• Далеко
зашедшая АВ блокада
• Высокостепенная АВ блокада
• Субтотальная
АВ блокада
• Многоразовая АВ блокада.
Сокращение. АВ — атриовентрикулярный

МКБ

144.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ III СТЕПЕНИ
Атриовентрикулярная (АВ) блокада III степени — полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.
Типы
• Проксимальная АВ блокада III степени (узловая, предсердно-желудочковая блокада типа А) — проведение импульсов от предсердий на желудочки полностью прерывается на уровне предсердно-желудочкового узла
• Частота сокращений желудочков определяется деятельностью замещающего водителя ритма из предсердно-желудочкового соединения и обычно не превышает 40-50 в мин
• Желудочковые комплексы
не уширены, длительность QRS <0,11 с
• Возможны эпизоды потери сознания
• Полные АВ блокады могут быть острыми (преходящими) или хроническими (постоянными). Острые АВ блокады III степени в 3-4 раза чаще осложняют течение задненижних ИМ по сравнению с инфарктами передней локализации, длятся в большинстве случаев 2-3 сут, редко становятся постоянными.
• Дистальная АВ блокада III степени (стволовая, АВ блокада типа Б) возникает, если проведение импульсов от предсердий на желудочки полностью прекращается ниже предсердно-желудочкового узла (уровень пучка Хйса или уровень ножек пучка Хйса — т.н. трёхпучковая блокада
• Замещающий источник ритма обычно расположен в одной из ветвей пучка Хйса
• Комплексы QRS уширены и деформированы, QRS >0,12 с < ЧСС 30-40 в мин и менее
• Острые дистальные полные АВ блокады, осложняющие ИМ передней стенки, прогностически неблагоприятны (летальность до 80%), их возникновение обусловлено тяжёлым повреждением межжелудочковой перегородки
• Хронические дистальные АВ блокады III степени в половине случаев обусловлены склеротическими и дегенеративными изменениями проводящих путей
• Идиопатический двусторонний фиброз ножек — болезнь Ленегра (идиопатическая хроническая блокада сердца), возникающая преимущественно в молодом и среднем возрасте
• Прогрессирующий склероз и кальцификация мембранозной части и верхнего отдела мышечной части межжелудочковой перегородки — болезнь Лева.
ЭКГ-идентификация
• Два независимых ритма: более частый ритм предсердий (интервалы Р-Р) и более редкий ритм желудочков (интервалы R-R)
• Неодинаковые интервалы P-Q.
Лечение — см. Блокады сердца

Синонимы

• Полный поперечный блок
• Предсердно-желудочковая блокада III степени.
Сокращение. АВ — атриовентрикулярный

МКБ

144.2 Предсердно-желудочковая блокада полная Примечание. Синдром Фредерика — сочетание полной АВ блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. На ЭКГ регистрируют волны трепетания (FF) или мерцания Ш) предсердий, отсутствуют зубцы Р, но ритм желудочков правильный — 30-50 в мин, комплексы QRS могут быть уширены и деформированы. Синдром Фредерика наблюдают в 10-27% случаев полной АВ блокады.