БОТУЛИЗМ

мед.
Ботулизм — острая бактериальная зоонозная инфекция. Клинически манифестные формы обусловлены воздействием экзотоксинов возбудителя на клетки нервной системы. Характеризуются парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита.

Классификация

• Пищевой ботулизм
• Раневой ботулизм
• Ботулизм раннего детского возраста (младенческий ботулизм). Этиология и эпидемиология
• Возбудитель ботулизма -Clostridium botulinum (анаэробная грамотрицательная спорообразующая палочка, устойчивая во внешней среде)
• Продуцирует термолабильные токсины 7 разновидностей. Симптомокомплекс заболевания обусловлен действием на организм токсинов А, В, Е и F
• Естественный резервуар и источник инфекции — почва, кишечник теплокровных животных и рыб, в котором накапливается возбудитель
• Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, пути заражения
• алиментарный, контактный
• Восприимчивость к ботулизму всеобщая, чувствительность к ботулиническому токсину индивидуальная
• После перенесённого заболевания иммунитет не формируется, возможны повторные случаи болезни.
Анамнез. Указание на употребление в пищу термически необработанных продуктов, продуктов домашнего консервирования. В связи с особенностями патогенеза раневого и младенческого ботулизма типичные для этого заболевания анамнестические данные могут отсутствовать.
Периоды заболевания
• Инкубационный, продолжительностью от 2 ч до 7 сут (редко до 14 сут). Существует связь между продолжительностью инкубации и тяжестью клинической формы болезни: чем короче инкубационный период, тем тяжелее симптоматика периода развёрнутых проявлений
• Период продромальных явлений (необязательный, может проявляться в течение первых суток)
• Период развёрнутых проявлений заболевания — от нескольких часов до 5-6 дней
• Период реконвалесценции (до 6 мес).

Клиническая картина

• Продромальный период
• Синдром интоксикации — общее недомогание, слабость, повышение температуры тела
• Синдром гастроэнтерита — повторная рвота, сухость во рту, боли в животе, нечастый жидкий стул без примесей.
• Период развёрнутых проявлений
• Последовательное поражение черепных нервов с развитием в дальнейшем нисходящих парезов и параличей (расстройства чувствительности для ботулизма не характерны).
• Симптомы бульварного пареза или паралича — симптомо-комплекс 4 Д: дизартрия, дисфония, дисфагия, диплопия.
• Птоз, выраженное расширение зрачков и анизокория, нистагм, офтальмоплегия, поражение подъязычного нерва, парез мягкого нёба, мышц глотки и надгортанника.
• Симметричные нисходящие парезы или параличи с развитием мышечной слабости, прогрессирующее поражение дыхательной мускулатуры: ощущения недостатка воздуха, сдавления или сжатия в грудной клетке, поверхностное учащённое дыхание, нарастающий цианоз вплоть до остановки дыхания (без ИВЛ возможен летальный исход); смерть от гипоксии обычно наступает на 2-3 сут заболевания.
• Вегетативная дисфункция с доминированием тонуса симпатической нервной системы (сухость кожи и слизистых оболочек, бледность кожи, тенденция к повышению АД).
• Особенности младенческого ботулизма
• Симптоматика обычно прогрессирует в течение 2-5 дней на фоне нормальной температуры тела, хотя возможно и молниеносное течение болезни с развёртыванием клиники за несколько часов (синдром внезапной смерти).
• Запор (один из ранних симптомов), наблюдаемый в половине случаев.
• Резко выраженная апатичность ребёнка, больные дети вяло сосут грудь матери.
• Общая гипотония мышц туловища (свисание головы).
• Поражение черепных нервов, в отличие от пищевого ботулизма, может носить асимметричный характер.
• Особенности раневого ботулизма
• Отсутствие продромальных явлений в виде гастроэнтерита
• Выраженная лихорадка.
• Для периода реконвалесценции всех клинических вариантов ботулизма характерны длительная астения, преходящая миопия.

Методы исследования

. Выявление токсина в реакции нейтрализации токсина на мышах и/или выделение возбудителя
• Кровь пациента исследуют только на наличие токсина биопробой на мышах с нейтрализацией диагностическими .противоботулиническими сыворотками
• Испражнения исследуют только на наличие возбудителя посевом на питательные среды
• Другой материал (рвотные массы, промывные воды желудка, отделяемое из ран, пищевые продукты, секционный материал при летальных исходах) — на наличие токсина и возбудителя.

Дифференциальный диагноз

• Дифференцируют ботулизм с пищевыми токсикоинфекциями бактериальной природы, отравлением грибами, для которых характерна выраженная дисфункция кишечника с обильным жидким стулом, возможно увеличение печени и селезёнки, при отравлении грибами дополнительно — анемия, желтуха, острая печёночно-почечная недостаточность
• При отравлении белладонной регистрируют грубые общемозговые расстройства, вплоть до коматозного состояния. Больные ботулизмом, даже погибая от тяжёлой формы, не теряют сознания, что позволяет исключить целый перечень заболеваний ЦНС воспалительной природы.

Лечение

• Пациенты с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации.
• Экстренное промывание желудка и очищение кишечника с помощью высоких очистительных клизм.
t Внутривенное введение гетерологичной противоботулиничес-кой сыворотки с предварительной постановкой проб для определения гиперчувствительности к белкам сыворотки лошади. При неустановленном типе возбудителя вводят 3 типа сыворотки: А и Е по 10 000 ME и В в дозе 5 000 ME. При установленном типе токсина вводят только типоспецифическую сыворотку (однократно, эффект наиболее выражен при её применении в 1-3 сут). Детям первых 2 лет жизни общую разовую и курсовую дозы уменьшают в 2 раза.
• Антибиотикотерапия с первого дня болезни в течение 7-10 дней. Препарат выбора — левомицетина сукцинат 3 г/сут, для детей — 50-80 мг/кг/сут.
• Дезинтоксикационная терапия, форсированный диурез.
• При тяжёлых формах заболевания — глкжокортикоиды парентерально, например преднизолон по 5 мг/кг.
• При признаках паралича дыхательной мускулатуры — экстренная интубация с целью проведения ИВЛ. В случае продолжительной ИВЛ показана трахеостомия.

Осложнения

• Аспирационная пневмония — наиболее частое осложнение ботулизма, развивающееся при аспирации слюны и рвотных масс у пациентов с парезом или параличами мышц глотки и гортани
• Миокардит (может развиться на 6-9 день)
• Миозит (при физиотерапевтическом лечении разрешается благополучно)
• Сывороточная болезнь (развивается на 9-12 день после введения больному противо-ботулинической сыворотки).

Профилактика

• Обеспечение санитарно-гигиенических правил обработки, транспортировки и хранения пищевых продуктов, строгий контроль режима стерилизации при консервировании. При продолжительном хранении консервированных продуктов их тепловая обработка обязательна
• При установленном факте употребления в пищу инфицированных продуктов питания с профилактической целью в/и вводят противоботулиническую сыворотку в количестве 1 /2 от лечебной дозы
• Для профилактики заболевания медицинским работникам лабораторий, работающим с возбудителем и его токсином, проводят вакцинацию ботулиническим полианатоксином.

МКБ

А05.1 Ботулизм

Литература

• 129: 44-47
• Ботулизм. Никифоров ВН, Никифоров ВВ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1985
• Ботулизм: Патогенез. Клиника. Лечение. Чеснокова НП, Моррисон ВВ, Соколова НА и др. Саратов: Изд-во Сарат. Ун-та, 1991