ВСКАРМЛИВАНИЕ ГРУДНОЕ

мед.
Грудное вскармливание (ГВ) — кормление молоком матери при непосредственном прикладывании ребёнка к груди. Частота. В России до возраста 4 мес на ГВ находится 20-28% детей, к 6 мес — 17-20% и меньше.
Физиологические аспекты
• Сосание — рефлекторное действие: раздражение губ, языка ребёнка вызывает сосательный рефлекс
• Стимуляция соска вызывает секрецию окситоцина, способствующего поступлению молока в протоки грудной железы. Сосание стимулирует секрецию пролактина, в свою очередь стимулирующего образование молока. Таким образом, во время грудного кормления происходят синтез и секреция молока.
Техника кормления
• Матери следует принять удобное положение (сидя или полулёжа)
• Ребёнок должен захватывать губами не только сосок, но и ареолу; мать должна немного приподнять сосок, захватив его указательным и средним пальцами, обеспечив ребёнку возможность дышать
• После кормления ребёнка необходимо подер. жать в вертикальном положении, чтобы он мог срыгнуть воздух, заглатываемый при сосании
• Если ребёнок сосёт слабо, то после окончания кормления молоко следует сцедить.
Преимущества ГВ
• Грудное молоко — идеальная пища, легко перевариваемая и полностью усвояемая, с соотношением белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, составом белков, ферментов и гормонов, оптимальными для ребёнка грудного возраста
• Грудное молоко содержит IgA, IgG и IgM, а также лизоцим, макрофаги, лимфоциты и СЗ компонент комплемента. Особенно высокое содержание указанных компонентов в молозиве. Таким образом, ГВ обеспечивает формирование пассивного иммунитета у новорождённого
• Считают, что ГВ способствует формированию психологической связи и любви между матерью и ребёнком
• Во время сосания ребёнок раздражает сосок молочной железы, в результате чего у матери происходит рефлекторная секреция окситоцина, вызывающего сокращения миометрия (т.е. ГВ способствует быстрой
инволюции матки после родов)
• С ГВ связывают формирование нравственно-психологических свойств личности и психосоциальной связи ребёнка с матерью на многие годы жизни.
Противопоказания со стороны матери
• Тяжёлые роды, сопровождавшиеся значительной потерей крови, эклампсией (временное противопоказание — ГВ возможно после нормализации состояния матери)
• ВИЧ-инфекция
• Активный туберкулёзный процесс
• Гнойный мастит (возможно вскармливание молоком из здоровой молочной железы)
• Необходимо внимательно читать аннотации к всем ЛС, принимаемым во время вскармливания (возможно их проникновение в молоко матери и влияние на ребёнка).
Противопоказания со стороны ребёнка
• Тяжёлая родовая травма ЦНС
• Тяжёлое соматическое состояние (например, при внутриутробном инфицировании)
• Подозрение на врождённые аномалии ЖКТ (например, трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода).
Питание матери
• Энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 2 970 ккал/сут, содержание белка — 88 г/сут, в т.ч. животного — 70-80%; жира — 88 г/сут, в т.ч. растительного — 20-25%, углеводов 360 г/сут
• Употребление достаточного количества жидкости
• Витамины и минеральные вещества
• В ежедневном рационе питания обязательно необходимы:
• Мясо (куриное, нежирная свинина, говядина), яйца, рыба, бобовые
• Свежие и сухие фрукты, овощи (в т.ч. зелёные листовые и квашеные)
• Сливочное, подсолнечное, кукурузное масло
• Хлеб (ржаной или с отрубями), крупы (гречневая, овсяная, пшеничная, рисовая, манная)
• Молоко, кефир, творог, сыр, сметана.

Тактика ведения

• Раннее прикладывание к груди — в течение первого получаса после рождения — самое оптимальное время начала ГВ
• Противопоказания со стороны матери — гестоз, оперативное родоразрешение, разрывы промежности II степени, гнойно-воспалительные заболевания, Rh-отрицательная кровь, инфекции, злокачественные новообразования, острые психозы, некоторые тяжёлые экстрагенитальные заболевания
• Противопоказания со стороны ребёнка — оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов, асфиксия, родовая травма, эритробластоз плода, ряд пороков развития, респираторный дистресс-синдром, недоношенность.
• Кратность кормлений с рождения осуществляется по требованию ребёнка, без фиксированного расписания (8-10-12 р/сут), в т.ч. и в ночные часы — период формирования режима питания (1-1,5-2 мес), затем устанавливается режим от 6 до 8 р/сут. До недавнего времени рекомендовали кормление в строго определённое время.
• Определение достаточности грудного молока.
• Проведение контрольных взвешиваний.
• Расчёт суточного объёма получаемой пищи
• в возрасте от 10 дней до 2 мес — 1/5 массы тела
• в 2-4 мес — 1/6 массы тела
• оценка достаточного количества мокрых пелёнок (более 8 в сутки)
• изучение характера и кратности стула
• оценка месячной прибавки массы тела — нормальной считают следующую прибавку массы тела (в среднем
28 г в день в течение первых месяцев): 1 мес — 600 г, 2 мес — 800 г, 3 мес — 800 г, 4 мес — 750 г, 5 мес -700 г, 6 мес — 650 г, 7 мес — 600 г, 8 мес — 550 г, 9 мес -500 г, 10 мес — 450 г, 11 мес — 400 г, 12 мес — 350 г.
• При недостаточном количестве грудного молока ребёнка переводят на смешанное или искусственное вскармливание с введением донорского молока или адаптированных смесей -Детолакт, Пилти, Бона, Туттели, Пеларгон и др.
• Введение прикорма — введение дополнительных продуктов питания в рацион ребёнка, заменяющих грудное молоко, обусловленное физиологической потребностью ребёнка.
• До 4-6 мес следует практиковать исключительно ГВ, этот период совпадает с началом процесса отлучения от груди и с периодом физиологической зрелости ребёнка к принятию чужеродной пищи. Его критерии:
• возраст более 4-6 мес
• угасание рефлекса выталкивания пищи языком при хорошем рефлексе глотания
• готовность ребёнка к жевательным движениям
• начинающееся прорезывание зубов
• способность сидеть с поддержкой
• выражение эмоционального отношения к еде
• функциональная зрелость ЖКТ, достаточная для усвоения густого прикорма (отсутствие диспептических расстройств).
• Во избежание угасания лактации необходимо каждое кормление прикормом заканчивать прикладыванием к груди, блюда прикормов следует давать между кормлениями грудью.
• При смешанном и искусственном вскармливании прикормы назначают на 1 мес раньше, чем при грудном вскармливании.
• Традиционная схема вскармливания.
• С 1 мес начинают качественную коррекцию кормления ребёнка.
- Осветлённые фруктовые соки (яблочный, вишнёвый); начиная с нескольких капель, объём увеличивают до 20 мл к 2 мес. В дальнейшем рекомендуемый объём вычисляют по формуле: [10мл х возраст, мес]. Соки с мякотью вводят начиная с 3 мес.
- Фруктовое пюре (чаще — протёртое яблоко) — с 2,5-3 мес. Начинают с 1/2 чайной ложки, увеличивают объём до 30 г к 6 мес и до 60-80 г к 1 году.
- Яичный желток. В 3-3,5 мес — 1 /4 часть желтка, в 4 мес — 1/2 желтка.
- Творог до 6 мес вводят только в случае дефицита белка, количество — не более 20 г (во избежание преждевременного закрытия родничков).
• С 4,5-5 мес вводят прикорм с переходом на 5-разовое кормление. В течение 5-7 дней первым прикормом полностью замещают одно грудное кормление. Сроки введения прикорма:
- 4,5-5 мес — первый прикорм (овощное пюре).
- 5-6 мес — второй прикорм (10% манная каша); с 7 мес добавляют мясной бульон (30 мл) и протёртое варёное мясо.
- 7,5-8 мес — третий прикорм (творог, кефир, молоко).
• В 10-12 мес ребёнка отлучают от груди. Сначала утреннее кормление грудью заменяют на кефир или молоко, затем через 7-10 дней — последнее вечернее кормление.
• Не рекомендуют отлучать от груди ребёнка, если он болен, а также в жаркое время года.
• Согласно рекомендациям НИИ питания РАМН (1997 г.)
• Фруктовые соки вводят с 3-4 мес от 5 до 30 мл, доводя постепенно до 100 мл к 12 мес
• Фруктовое пюре в тех же количествах вводят с 4 мес после адаптации к сокам
• Творог — с 5-6 мес, с 10-30 г до 50 г к 12 мес
• Желток — с 6-7 мес 1 /4 до 1 /2 к году
• Овощное пюре — с 4,5-5,5 мес, с 10-100 г до 200 г к 12 мес
• Молочная каша — с 5,5-6,5 мес, с 50-100 г до 200 к 12 мес
• Мясное пюре — с 7-8 мес, 5-30 г до 60-70 г к 12 мес
• Кефир и другие кисломолочные продукты или цельное молоко — с 7,5-8 мес, от 200 мл до 400-600 мл к 12 мес
• Хлеб пшеничный — с 7-8 мес, с 5 г до 10 г к 12 мес
• Сухари, печенье — с 6-7 мес, с 3-5 г до 10-15 г к 12 мес
• Растительное масло (подсолнечное, кукурузное) — с 4,5-5 мес, 1-3 г до 6 г к 12 мес
• Сливочное масло — 1-4 г с 6 мес до 6 г к 12 мес.

Осложнения

• Застой молока развивается, как правило, после первого прихода молока (на 3-4 день после родов), разрешается через 1-2 дня
• Симптомы — ощущение тяжести в молочных железах, при пальпации железы болезненные и твёрдые, возможно незначительное местное повышение температуры кожи

Лечение

— учащение кормлений, увеличение време-ни кормлений (но не более 20 мин), сцеживание.
• Трещины сосков возникают при неправильной технике кормления и нарушении гигиенических правил
• До и после кормления соски протирают ватой, смоченной в р-ре фурацилина или отваре ромашки
• Иногда к образованию трещин приводит использование с целью сцеживания специальных отсосов для молока (лучше сцеживать руками)
• Необходимо исключить кандидоз
• Могут привести к застою молока, ги-погалактии и инфицированию молочных желез.
• Гипогалактия — секреция недостаточного количества молока в период лактации.
• Причины
• Первичная гипогалактия: наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения, пожилой или юный возраст
• Вторичная гипогалактия: неправильное кормление; переутомление; нерациональное питание; психологический стресс; неправильный уход за молочными железами; тяжёлое соматическое заболевание; плоские соски; возобновление менструаций; нарушение техники, частоты и продолжительности кормления; преждевременное введение прикормов.
• Диагностика
• При нормальной функции молочной железы нажатие на железу вызывает выделение молока несколькими струйками из каждого соска
• Отсутствие прибавки массы тела ребёнка может быть следствием гипогалактии
• Контрольное кормление (возможны значительные суточные колебания количества выделяемого молока) — взвешивание до после кормления несколько раз в течение 2 сут.

Лечение

• Устранение этиологического фактора (при вторичной гипогалактии)
• Частое прикладывание ребёнка к обеим железам при каждом кормлении
• Тщательное сцеживание остатков молока
• Увеличение количества выпиваемой жидкости (чай с молоком, сок, компот) и калорийной пищи
• Назначают апилак, витамин Е, отвар шиповника, комплекс витаминов.
• Профилактика — необходимо обучить женщину правильному уходу за грудью, технике кормления ребёнка и сцеживания молока. Большое значение имеют характер питания, режим и психологическая атмосфера.
• Лактационный мастит — воспалительный процесс в молочной железе в период лактации.
• Возбудителями чаще бывают стрептококки и стафилококки.
• К предрасполагающим факторам относят трещины сосков, застой молока, неправильный уход, нарушение правил личной гигиены, гнойные заболевания кожи молочной железы.

Клиническая картина

• Лихорадка, сильные боли в молочной железе
• При пальпации — болезненный инфильтрат с нечёткими краями
• Железа увеличена в размерах, напряжена, кожа над очагом гиперемирована
• Лимфангиит, лимфаденит подмышечных лимфатических узлов.
• Следует исключить другие возможные причины лихорадки.

Лечение

• Повязка, подвешивающая молочную железу
• Сухое тепло на поражённую молочную железу
• Сцеживание молока из поражённой железы с целью уменьшения её нагрубания; при невозможности сцеживания для подавления лактации используют препарат, подавляющий образование пролактина, — бромокриптин по 0,005 г 2 р/день в течение 5-8 дней
• При любой форме послеродового мастита (при отсутствии показаний к подавлению лактации) более целесообразно вскармливание сцеженным из здоровой груди пастеризованным молоком
• Антибиотики (необходимо учитывать возможность развития дисбактериоза кишечника у ребёнка)
• Если в течение 48 ч состояние женщины не улучшается, показано хирургическое лечение. Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и ареолу.
• Плоские и инвертированные (втянутые) соски
• При стимуляции инвертированные соски втягиваются внутрь, плоские остаются плоскими
• На последнем месяце беременности женщинам с инвертированными и плоскими сосками рекомендуют носить бюстгальтеры со специальными колпачками для сосков, через центральное отверстие которых можно аккуратно вытянуть соски и придать им правильную форму
• Ребёнок может успешно сосать, даже если форма сосков не была скорригирована до рождения. В данной ситуации может потребоваться помощь консультанта по кормлению.
См. также Мастит, Рахит