ГЕПАТИТ ВИРУСНЫЙ ОСТРЫЙ

мед.
Острые вирусные гепатиты (ОВГ) — группа острых вирусных заболеваний, протекающих с диффузным воспалением печени.

Этиология

• Вирусы гепатитов A (HAV), В (HBV), С (HCV), D (HDV), Е (HEV), F (HFV), G (HGV). Возбудители устойчивы во внешней среде. Геном большинства гепатотропных вирусов представлен РНК (кроме HBV, содержащего ДНК)
• Другие вирусы -возбудители инфекционных заболеваний (например, жёлтая лихорадка, простой и опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция).
Механизмы передачи
• Парентеральный механизм передачи (вирусные гепатиты В, С, D, G). Характерны хроническое течение и феномен носительства
• Трансфузии крови и её препаратов, гемодиализ, инъекции, оперативное и стоматологическое лечение в течение предыдущих 6 мес
• Половые контакты с лицом, инфицированным вирусами гепатитов В, С, D
• Дети, рождённые от матерей, инфицированных HBV, HCV, HDV, HGV
• Тесный бытовой контакт с членом семьи, инфицированным HBV, HCV, HDV, HGV
• Энтеральный (фекально-оральный) механизм передачи (вирусные гепатиты А, Е). Характерны сезонность (осенне-зимняя) и преимущественное поражение детей и пациентов молодого возраста. Заболевания всегда острые, благоприятно протекающие, не формирующие носительства вируса
• Контакт с больным за 15-60 дней до начала заболевания
• Проживание в эпидемиологически неблагополучном районе
• Групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов в детских и молодёжных коллективах.

Клиническая картина

• Инкубационный период
• При ОВГ А — 15-45 дней
• При ОВГ В — 30-180 дней
• При ОВГ С — 20-90 дней
• При ОВГ D — 30-50 дней
• При ОВГ Е — 15-60 дней
• При ОВГ G и F продолжительность периода достоверно не определена.
• Преджелтушный период; продолжительность 3-15сут
• Диспептический синдром (тошнота, рвота, метеоризм, запор, диарея) характерен преимущественно для ОВГ А и Е
• Синдром интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита)
• Катаральный синдром (заложенность носа, гиперемия, зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки) характерен при ОВГ А и Е
• Суставные и мышечные боли характерны для ОВГ В, С, D
• Кожная сыпь (пятнистая, пятнисто-папулёзная, уртикарная) характерна только для ОВГ В
• Боли в правой подрёберной области и/или в эпигастрии; возможно мышечное напряжение в проекции печени, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки
• Увеличение печени, её болезненность при пальпации
• Увеличение селезёнки
• Обесцвечивание кала и потемнение мочи в последние 1 -2 дня периода.
• Желтушный период (период разгара); продолжительность колеблется от 7-10 (часто) до 30-40 (редко) дней
• Желтуха. Появление желтушного окрашивания сначала слизистых оболочек, затем кожи (иктеричность слизистых оболочек всегда выражена ярче и сохраняется дольше, чем желтушность кожи). При холестатической форме ОВГ желтуха интенсивная, длительная, часто сопровождается кожным зудом. Синдром не наблюдают при безжелтушных и субклинических вариантах ОВГ
• Гепатомегалия: печень увеличена, уплотнена, край закруглён, поверхность ровная, умеренно болезненная при пальпации; обычно левая доля увеличена несколько больше правой
• Увеличение селезёнки в 30-50% случаев всех ОВГ
• Симптомы ваготонии (брадикардия, снижение АД, расширение границ сердца, приглушённость тонов сердца, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент и расщепление II тона над лёгочной артерии, экстрасистолы)
• Признаки среднетяжё-лого и тяжёлого течения: диспептический синдром (боли в правой подрёберной области и/или в эпигастрии, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, диарея), синдром интоксикации (лихорадка, недомогание, слабость, сонливость, снижение настроения, снижение аппетита)
• Маркёры тяжёлого течения: геморрагический синдром (геморрагии на коже и слизистых оболочках; микрогематурия; маточные, носовые и кишечные кровотечения, кровотечения из дёсен), энцефалопатия (психомоторное возбуждение, делирий, угнетения сознания в виде сомноленции, сопора, комы).
• Период реконвалесценции, определяемый с момента исчезновения желтухи до полного клинико-лабораторного разрешения болезни.
Особенности течения типичных форм ОВГ
• Желтуха — признак типичности ОВГ.
• ОВГ А
• Преджелтушный период непродолжительный (5-7 дней). Начало заболевания острое. Характерно преобладание синдрома интоксикации с. лихорадкой в преджел-тушном периоде, катаральный синдром, диспепсические и астеновегетативные расстройства
• С появлением желтухи отмечают уменьшение интоксикации и улучшение самочувствия
• Желтушный период продолжается около 2-3 нед; часто наблюдают увеличение селезёнки.
• ОВГ В
• Преджелтушный период продолжительный (в среднем 14 дней). Начало заболевания постепенное. Характерны умеренная интоксикация, боли в суставах и кожная сыпь
• С появлением желтухи возможно усиление интоксикации, ухудшение самочувствия, что связано с большей частотой развития среднетяжёлых и тяжёлых форм
• Желтушный период длительный (4-6 нед) с постепенным нарастанием и медленным разрешением желтухи.
• ОВГ С
• Преджелтушный период стёртый с незначительными симптомами интоксикации и диспептического синдрома
• Желтушный период кратковременный (5-7 дней); отмечают у 50% больных; желтуха незначительная; интоксикация умеренная
• Протекает гораздо легче, чем ОВГ В и ОВГ А.
• ОВГ D регистрируют только у лиц, инфицированных HBV, протекает в двух вариантах
• Коинфекция (одновременное заражение HBV и HDV). Признаки: короткий продромальный период с выраженной лихорадкой, мигрирующие боли в
1 крупных суставах, нарастание интоксикации в желтушном периоде, боль в проекции печени и/или эпигастрии, возник"Новёние через 2-3 нед от начала заболевания лабораторного или клинико-лабораторного обострения, длительный период реконвалесценции, доброкачественное течение
• Супер..инфекция (заражение HDV лица, инфицированного HBV). Признаки: короткий инкубационный период; короткий преджелтушный период (3-5 дней) с выраженной лихорадкой, интоксикацией, повторной рвотой, болями в суставах; выраженная желтуха; развитие отёков и асцита; значительное увеличение печени и селезёнки; повторные клиниколабора-торные обострения; возможно развитие злокачественной формы с летальным исходом.
• ОВГ Е
• Клиническая картина напоминает ОВГ А; преджелтушный период стёртый, с преобладанием диспептического синдрома
• Желтушный период короткий (2 нед), возможно развитие холестатических вариантов ОВГ
• Неблагоприятное течение отмечают у беременных (при инфицировании во второй половине беременности) с развитием острой печёночно-почечной недостаточности и тромбогеморрагического синдрома.
Особенности течения атипичных форм ОВГ
• Стёртая форма: незначительная и кратковременная (несколько дней) желтуха; протекает всегда легко
• Безжелтушная форма: желтушный период отсутствует; протекает легко
• Субклиническая форма: регистрируют только лабораторные признаки гепатита (синдром цитолиза, обычно не более 1 нед). Клинические симптомы отсутствуют.

Методы исследования

• Биохимический анализ крови
• Синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, ACT; характерен для всех клинических вариантов ОВГ
• Синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина (за счёт связанного билирубина), холестерина, ЩФ, у-глутамил-транспептидазы; наблюдают только при желтушных формах
• Синдром мезенхимального воспаления: повышение содержания Ig, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; характерен для всех клинических вариантов ОВГ
• Гепатодепрессивный синдром: снижение ПТИ, концентрации альбуминов сыворотки крови; регистрируют только при тяжёлых формах.
t Общий анализ крови
• Лейкопения; регистрируют часто; при тяжёлых, злокачественных и осложнённых формах отмечают лейкоцитоз
• Лимфоцитов; типичен для лёгких и среднетяжёлых форм; при тяжёлых, злокачественных и осложнённых формах регистрируют нейтрофилёз.
• Общий анализ мочи
• Жёлчные пигменты (преимущественно прямой билирубин) регистрируют при типичных формах ОВГ; отсутствуют в норме и при безжелтушных формах
• Уробилин (отсутствует при полном прекращении поступления жёлчи в ЖКТ); характерен для типичных форм ОВГ; в норме не определяют.
• Анализ кала
• Снижение или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник; определяют в норме; появление стеркобилина в кале в желтушный период ОВГ — свидетельство разрешения желтухи (прогностически благоприятный признак).
Специфические маркёры
• ОВГ А
• HAV Ag (РИФ). Аг вируса может быть выявлен в фекалиях; диагностически малоспецифичен, т.к. пик его экскреции приходится на инкубационный и начало желтушного периодов; используют для эпидемиологического обследования контактных лиц
• Анти-HAV IgM (ИФА). AT класса М к вирусу указывают на острую инфекцию
• Анти-HAV IgG (ИФА). AT класса G к вирусу указывают на перенесённую инфекцию, сохраняются в крови пожизненно
• PHK-HAV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с первых дней болезни, в желтушном периоде не регистрируют.
• ОВГ В
• HBsAg (ИФА, РПГА). Поверхностный Аг вируса маркирует инфицированность вирусом; появляется через 1,5 мес после инфицирования и сохраняется в течение всего заболевания до периода реконвалесценции
• Анти-HBJgM (ИФА). AT класса М к ядерному Аг вируса; при отсутствии HBs Ag маркирует острый процесс; выявляют с первых дней болезни, могут сохраняться в течение нескольких месяцев
• Анти-HBJgG (ИФА). AT класса G к ядерному Аг вируса свидетельствуют о ранее перенесённой HBV-инфек-ции; определяют при дифференциальной диагностике и оценке завершённости вирусного процесса
• ДНК-НВУ (ПЦР, молекулярной гибридизации). ДНК вируса появляется в сыворотке одновременно с другими Аг HBV; исчезает из кровотока в начале 2 нед ОВГ; длительное персистирование — свидетельство хронической HBV-инфекции; в диагностике ОВГ В используют редко.
• ОВГ С
• PHK-HCV (ПЦР). РНК вируса выявляют в сыворотке через 1-2 нед после заражения
• Анти-HCV (ИФА, иммуноблоттинг). AT к вирусным белкам, кодируемым как структурной (С-100-3, 5-1-1), так и неструктурной (С-22, С-ЗЗс, E2/NS1 и NS5) частью генома PHK-HCV; в тест-системах определяют IgM (маркёры активности) и IgG; референс-тест — ШВА (иммуноблоттинг).
• ОВГ D
• PHK-HDV (ПЦР). РНК вируса — маркёр активной репликации возбудителя
• HDAg (ИФА, РИА). 5-Аг при коинфекции выявляют в сыворотке на 4-7 день желтухи, сохраняется в течение 1-2 нед; при суперинфекции обнаруживают не всегда
• Анти-HDV IgM (ИФА). AT к 5-Аг класса М выявляют с первых дней желтухи; маркёр активной репликации возбудителя
• Анти-HDV IgG (ИФА). AT к 8-Аг класса G маркируют период реконвалесценции коинфекции ОВГ D; при суперинфекции выявляют в высоких титрах в период разгара болезни (лабораторный критерий дифференциации двух вариантов инфекции).
• ОВГ Е
• PHK-HEV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с первых дней болезни; в желтушном периоде не регистрируют
• Анти-HDV IgM (ИФА). AT к Аг вируса класса М регистрируют с 10-12 дня болезни, они сохраняются в течение 1-2 мес
• Анти-HDV IgG (ИФА). AT к Аг вируса класса М появляются через месяц после перенесённого заболевания.
Дифференциальный диагноз см. Гепатиты вирусные хронические

Лечение

• Обязательная госпитализация. Критерий выписки из стационара — исчезновение клинических признаков заболевания и нормализация лабораторных показателей
• Диеты № 5, 5а
• Постельный режим — при интоксикации и выраженной желтухе
• Не следует одновременно назначать много ЛС или лечебных процедур
• При холестазе -урсофальк, урсосан, гепатофальк планта, адеметионин
• При тяжёлых формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия, ингибиторы протеаз, антибиотики
• При острой печёночной недостаточности — экстракорпоральные методы детоксикации.

Осложнения

• Острая печёночная недостаточность
• Воспалительные процессы в желчевыводящих путях
• Цирроз печени
• Гепатоцеллюлярная карцинома.

Течение и прогноз

Большинство гепатитов излечивается спонтанно через 1-2 мес. 5-10% ОВГ В переходит в хроническую форму. Летальность при ОВГ В у пожилых и после гемотрансфузии достигает 15%. Для гепатита С характерно волнообразное течение; вероятность перехода в хроническую форму — 50%.

Профилактика

• Пассивная иммунизация детей, родившихся от НВ5Аё-позитивных (особенно НВеА0-позитивных) матерей, — иммуноглобулин (IgHB) совместно с вакцинацией
• Активная профилактика — инактивированные (Havrix-A) и искусственные вакцины (Engerix-B, H-B-VAX II) — для предупреждения HBV- и HAV-инфекции. Профилактика гепатита А — двукратное парентеральное введение вакцины с интервалом 1 мес. Профилактика гепатита В -трёхкратное введение вакцины (через 1 и 5 мес после первой инъекции). При вакцинации новорождённых — повторное введение вакцины (первую дозу вводят в первый день жизни) — через 1, 2 и 12 мес
• Мероприятия по профилактике ОВГ с парентеральным механизмом передачи: использование разового медицинского инструментария, тестирование препаратов крови на наличие маркёров вирусных гепатитов, система жёсткого контроля очистки и стерилизации медицинских инструментов повторного использования, вакцинация
• Мероприятия по профилактике ОВГ с фекально-ораль-ным механизмом передачи: ранняя изоляция заболевших, контроль за системой водоснабжения и общественного питания, вакцинация.
См. также Гепатит вирусный хронический, Цирроз печени. Желтуха,
рис. 4-4

МКБ

В15-В19 Вирусный гепатит
Сокращение. ОВГ — острый вирусный гепатит
Литература
• 34: 297-302 . 129: 57-65