ГРЫЖИ ВРОЖДЁННЫЕ

мед.
Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы.
• Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора — повышения внутрибрюш-ного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей.
• К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи.
Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал.
• Частота — 1-3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес
• Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя — около 30%, в 10-15% случаев грыжа бывает двусторонней
• У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще
• У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше.
• Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых).
• Влагалищный отросток брюшины — выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области.
• Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде т.н. нуккиева канала.

Клиническая картина

• Данные анамнеза и объективного обследования
• Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах
• Появляется во время повышения внутри-брюшного давления (при крике или натуживании)
• Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь
• Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика -признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки).
• Операционные находки у мужчин
• Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко
• Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует
• Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего.
• Дифференциальный диагноз
• Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии
• Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета.

Лечение

— хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру-Краснобаеву. Этапы операции:
• Выделение грыжевого мешка
• Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость
• Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка
• Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик)
• Иссечение остальной части грыжевого мешка
• Пластика передней стенки пахового канала
• Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика
• Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2-3 шёлковыми шв-ами.
Ущемлённая врождённая паховая грыжа
• У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю
• Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки
• Отёчная ущемлённая
кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.
• У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.

Клиническая картина

• Ущемление часто наступает без видимой причины или после какого-либо незначительного повода (приступа кашля, натуживания при дефекации)
• Ребёнок кричит, жалуясь на боли в области грыжи, а иногда по всему животу
• Грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невпра-вимой
• Вскоре возникают тошнота и рвота
• Могут быть позывы к дефекации.

Лечение

• Консервативное
• У детей первых месяцев жизни или при тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия: — тёплая ванна — в/м 1 % р-р промедола и 0,1 % р-р атропина — положение с приподнятым тазовым концом
• Насильственные попытки вправления недопустимы
• При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 ч показана операция.
• Хирургическое. Этапы операции:
• Выделение и вскрытие грыжевого мешка
• Фиксация ущемлённого органа
• Рассечение ущемляющего кольца. При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов)
• Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением
• Пластика передней стенки пахового канала.
Врождённые диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную.
• Частота — 1 на 1 700 родов.
•

Классификация

• По локализации врождённых дефектов диафрагмы
• Грыжа купола диафрагмы (66% случаев)
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (19%)
• Грыжи в переднем отделе диафрагмы (15%).
• В зависимости от наличия грыжевого мешка
• Истинные (грыжевой мешок имеется)
• Ложные (грыжевого мешка нет, органы брюшной полости непосредственно соприкасаются с плеврой).

Клиническая картина

• Вскоре после рождения может возникнуть цианоз, отличающийся от сердечного тем, что носит перемежающийся характер в виде приступов, связанных с приёмом пищи или плачем.
• Если желудок смещается в плевральную полость и растягивается жидкостью и газами, то, кроме одышки, цианоза и учащения пульса, возникают также кашель, рвота и затруднение глотания.
• На поражённой стороне ослаблены (или отсутствуют) дыхательные шумы.
• Перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположную отверстию в диафрагме.
• В поражённой половине грудной клетки выслушивают перистальтические шумы.
• Вследствие миграции содержимого в грудную полость живот приобретает ладьевидную форму.
• При ущемлении диафрагмальной грыжи развивается кишечная непроходимость, не сопровождающаяся вздутием живота.
• Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей старшего возраста характерно развитие анемии: желудочные кровотечения возникают вследствие изъязвления пищевода и желудка, постоянно травмируемых в области грыжевых ворот.
• Передние грыжи диафрагмы большей частью выявляют лишь с возрастом. Ведущий симптом — боли в животе вследствие частичного ущемления переместившихся петель кишечника.
• Метод исследования — рентгенография грудной клетки
• Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки
• Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения
• Коллапс лёгкого на стороне поражения
• После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.

Лечение

• Показания к операции
• При резких нарушениях дыхания дети с большими грыжами купола диафрагмы должны быть прооперированы в первые дни жизни
• При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция может быть отсрочена до возраста 1 года
• Неотложное оперативное вмешательство показано при ущемлении грыжи и кровотечении из желудка.
• Хирургическое лечение. Этапы операции:
• Чрезбрюшинный доступ
• Низведение грыжи в брюшную полость
• Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах)
• Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника)
• Дренирование поражённой половины грудной клетки
• Формирование гастростомы для разгрузки ЖКТ (по показаниям).
• Результаты операции у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависят от срока их выявления и тяжести
клинических проявлений.
• Смертность в предоперационном периоде достигает 50%.
• Послеоперационная летальность — 12-20%. Причина смерти у новорождённых и грудных детей — чаще всего лёгочная недостаточность
• При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития
• Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей здорового лёгкого
• При благоприятном исходе операции гипоплазированное лёгкое с возрастом может развиться.
См. также Грыжа

МКБ

• К40 Паховая грыжа
• Q79.0 Врождённая диафрагмальная
грыжа