ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

мед.
Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника — выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон-дилёза), травмы и приводящее к сдавлению нервных структур. Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника — 300 случаев/100 000 населения. Преобладающий возраст
• 30-50 лет. Преобладающий пол — мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шофёров).
Локализация
• Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков: L5-S, (более распространённая локализация) и L4-L5
• Более редко наблюдают грыжи L3-L4 и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) -верхних поясничных дисков.

Классификация

• По степени проникновения в позвоночный канал
• Протрузия диска (выпячивание)
• Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо)
• По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи.
Патогенез и патоморфология
• См. Остеохондроз позвоночника.
• Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.
• Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего — спинномозговые корешки).
• Проявления остеохондроза.
• Грыжи межпозвонковых дисков.
- выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзной капсуле.
- выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).
• Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.
• Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) — любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка.
• Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже — острая тяжёлая травма спины.
• Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.

Клиническая картина

• Динамика клинических проявлений — на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы появляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.
• Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) — непостоянная, тупого, ноющего характера
• Выраженность боли постепенно нарастает
• Вероятные причины — растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата
• Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании
• Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.
• Вертебральный синдром.
• Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
• Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины.
• Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).
• Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).
• Изменение осанки с целью уменьшения боли
• Сколиоз, открытый в больную сторону, — при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки)
• Сколиоз, открытый в противоположную сторону, — при латеральной грыже (для уменьшения сдав-ления корешка).
• Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.
• Корешковый синдром (радикулопатия).
• Боль — распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (шииалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли — стреляющий и ноющий.
• Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой — падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести.
• Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента
• В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фас-цикуляции
• В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение
• Снижение или выпадение проприо-цептивных рефлексов.
• Симптом кашлевого толчка — появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.
• Симптом Ласёга — появление боли в пояснице и в дерма-томе поражённого корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента
• Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе
• У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъёме ноги.
• Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга.
• Этиология — обычно срединная грыжа больших размеров.
• Непосредственная причина — значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).
• Признаки — нижний вялый парапарез, нарушения поверхностной чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь — задержка мочи).
• Синдром псевдоперемежающейся хромоты — боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться.

Специальные методы исследования

• Люмбальная пункция -иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства)
• Рентгенография позвоночника — признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития
• МРТ
• Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала
• КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее)
• Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии.

Дифференциальный диагноз

• Туберкулёзный спондилит
• Болезнь Бехтерева
• Опухоли позвоночника и спинного мозга
• Метастазы в позвоночник
• Спондилолистез
• Синдром Лерйша
• Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона
• Метаболические спондилопатии
• Диабетическая невропатия.

Лечение

Основной метод — хирургический Консервативная терапия
• Постельный режим, анальге-тики, сосудистые препараты, витаминотерапия
• После купирования острой фазы — ЛФК для повышения мышечной силы. Оперативное лечение
• Показания к операции
• Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости)
• Неотложное хирургическое вмешательство -при сдавлении корешков конского хвоста.
• Суть операции — декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.
• Типы операций.
• Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).
• Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска — наружная декомпрессия.
• Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний)
• Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание
• Показано только при протрузии диска.
• Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала.
• Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее различные варианты удаления вещества диска).
• Хемонуклеолизис — лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.
Осложнения возникают редко
• Гипермобильность, синдром ламин-эктомированного позвоночника — после ламинэктомии нескольких позвонков
• Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса). Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.

Синонимы

• Грыжа пульпозного ядра
• Пролапс межпозвонкового диска
• Синдром межпозвонкового диска
См. также Остеохондроз позвоночника. Опухоли спинного мозга, Травма позвоночно-спинномозговая, Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника МКБ М51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов