ДИФТЕРИЯ

мед.
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя.

Этиология

Возбудитель — грамположительная устойчивая во внешней среде дифтерийная палочка вида Corynebacterium diphteriae. По характеру роста на питательных средах выделяют 2 культурально-биологических типа: gravis и mitis. Фактор патогенности возбудителей — выделяемый ими экзотоксин.

Классификация

• По распространённости местного фибринозного процесса и выраженности проявлений общей интоксикации:
• Локализованные формы
• Распространённые формы
• Токсические формы
• По локализации первичного очага воспаления:
• Дифтерия ротоглотки
• Дифтерия дыхательных путей
• Дифтерия носа
• Дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей).

Эпидемиология

• Дифтерия — антропонозная инфекция
• Источник заражения — больной или носитель токсигенной дифтерийной палочки
• Пути передачи — капельный, контактный
• Заболевают люди практически всех возрастов, не имеющие иммунитета к возбудителю и его токсину.

Клиническая картина

• Периоды заболевания
• Инкубационный период — 2-7 дней (возможно до 12 дней)
• Период манифестных проявлений фибринозного воспалительного процесса и возможных ранних токсических осложнений (первые 5-10 дней болезни)
• Период поздних токсических осложнений (необязательный, с 10-12 дня болезни до конца 6 нед заболевания)
• Период реконвалесценции (до 2-3 мес после завершения клинических проявлений). После перенесённых осложнений со стороны сердца возможно развитие резидуальных (остаточных) явлений, приводящих к нарушениям функции органа.
• Заболевание может протекать с изолированным или комбинированным фибринозным поражением.
Клинические симптомы
• Синдром интоксикации
• Непродолжительная субфебриль-ная или фебрильная лихорадка
• Астеновегетативные проявления: слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотёнзия и др.
• Синдром местного фибринозного поражения. При развитии процесса на многослойном плоском эпителии ротоглотки регистрируют дифтеритический тип воспаления, при поражении цилиндрического эпителия дыхательных путей -крупозный тип.
• Дифтеритический тип воспаления
• Изменения ротоглотки в виде фибринозных налётов белого цвета, плотно спаянных с подлежащими тканями. При попытке снятия налёта обнажается эрозивная поверхность. Поражённые ткани отёчны, отмечают неяркую, чётко отграниченную гиперемию вокруг зоны налёта. Процесс на миндалинах может располагаться несимметрично. С нарастанием тяжести заболевания (распространённые и токсические формы) распространённость налётов и выраженность отёка тканей ротоглотки увеличиваются
• Изменения на поверхности слизистой оболочки носа, век, женских половых органов, раневых поверхностей проявляются фибринозными налётами, плотно спаянными с подлежащими отёчными и гиперемированными тканями
• При всех вариантах развития дифтеритического воспалительного процесса регистрируют увеличение и умеренную болезненность регионарных лимфатических узлов. Токсические формы сопровождаются развитием регионарного перинодулярного отёка тестообразной консистенции, распространённость которого соответствует
тяжести болезни и определяет объём вводимой больному противодифтерийной сыворотки
• Общетоксический синдром — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного.
• Крупозный тип воспаления
• Изменения в гортани (визуально определяют при проведении ларингоскопии) на поверхности слизистой оболочки гортани и голосовых связках в виде фибринозных плёнок, отделяемых при кашле. Отёк и гиперемия воспалённой слизистой оболочки, спазм мышц гортани способствуют сужению просвета верхних дыхательных путей и развитию синдрома крупа. Возможно распространение налёта на слизистую оболочку трахеи и бронхов (нисходящий или распространённый круп)
• Обструкция верхних дыхательных путей — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного.
• Дополнительные симптомы, характерные для отдельных клинических форм
• При дифтерии ротоглотки: боль в горле (чаще умеренная, сильная только при токсических вариантах), при токсических формах отёк подкожной клетчатки шеи и верхней половины грудной клетки, выраженная бледность кожных покровов
• При дифтерии дыхательных путей: грубый лающий кашель; дисфония (осиплость голоса вплоть до афонии); одышка, чаще ин-спираторного характера (при нисходящем крупе — смешанная)
• При дифтерии носа: затруднение носового дыхания, серозно-геморрагическое отделяемое из носовых ходов, при токсических формах — отёк мягких тканей носа и лица
• При дифтерии половых органов: серозно-геморрагическое отделяемое из влагалища, при токсической форме — отёк подкожной клетчатки нижней половины живота, бёдер
• При дифтерии кожи — язвы, чаще локализующиеся на коже конечностей. Протекает обычно остро.

Методы исследования

• Выделение возбудителя в посевах на селективных средах
• Обнаружение прироста титра антитоксических AT в серологических реакциях (РПГА, ИФА). Диагностическое значение имеет факт низкой специфической защиты (уровень антитоксических AT >0,03 МЕ/мл) в первые дни болезни. Учёт реакции возможен только у пациентов, не получавших лечение противодифтерийной сывороткой (РПГА).

Лечение

• Экстренная госпитализация при подозрении на дифтерию.
• Специфическое лечение.
• Противодифтерийную сыворотку (ПДС) вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, в/м или в/в в дозировке, соответствующей клинической форме болезни.
• Перед введением полной дозы проводят кожную или конъюнктивальную пробу на гиперчувствительность
• Внутрикожная проба: дифтерийный антитоксин в разведении 1:100 вводят внутрикожно, реакцию считают положительной при образовании инфильтрата в течение 20 мин после инъекции
• Конъюнктивальная проба: ПДС в разведении 1:10 закапывают в полость конъюнктивы одного глаза, в другой глаз закапывают 0,1 мл
0,9% p-pa NaCl. Реакцию считают положительной при появлении местной реакции (зуд, гиперемия).
• Во всех случаях (в т.ч. и для санации бактерионосителя) назначают антибиотики, например эритромицин парентерально или внутрь по 40-50 мг/кг/сут (максимально 2 г/сут) в течение 14 дней или бензилпенициллина натриевая соль по 100 000-150 000 ЕД/кг/сут в 4 приёма в/и.
• При токсических формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия с коротким курсом лечения глкжокортикоидами.
• При развитии осложнений — соответствующая патогенетическая терапия.
• При угрозе асфиксии — инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия).

Осложнения

• Токсический миокардит (наблюдают с 4 дня до конца 2 нед болезни).
• Абсолютные критерии
• Сердечная недостаточность, АВ блокада II-III степеней (прогностически неблагоприятны)
• Соче-танные ЭКГ-изменения: аритмии за счёт нарушения проводимости (блокады различных степеней), автоматизма (экстраси-столия), возбудимости и проводимости (мерцательная аритмия) в сочетании с изменениями процессов де- и реполяризации (отрицательный зубец Т в основных и грудных отведениях)
• Увеличение размеров сердца.
• Дополнительные критерии: изменение звучности тонов сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке, изолированные ЭКГ-изменения.
• Моно- или полиневрит: парез мягкого нёба (гнусавость голоса, асимметрия расположения нёбного язычка, отсутствие нёбного рефлекса на стороне поражения), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации взора с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта). Сроки возникновения — 14-24 день. На 4-5 нед возможно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища, конечностей, дыхательных мышц.
• Токсический нефроз (5-8 день): общий анализ мочи — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия; признаки почечной недостаточности регистрируют редко.
• Токсический шок (первые 3-4 дня).
• Пневмония (2-4 нед).
• Асфиксия — при дифтерии дыхательных путей (3-5 день). Профилактика. Плановую и постэкспозиционную профилактику дифтерии проводят дифтерийным анатоксином, входящим в состав комбинированных препаратов — АКДС, АДС, АДС-м. Вакцинацию детей первых 4 лет проводят трёхкратно препаратом АКДС, 4-6-летним для этого используют АДС с двукратным введением, пациентов старше 6 лет обычно вакцинируют АДС-м. Ревакцинацию проводят через 9-12 мес после законченного курса вакцинации. Бустерные введения АДС-м выполняют в 6, 11, 16 лет и далее через каждые 10 лет. В случае появления заболевания в детском коллективе детей, бывших в контакте с больным, обследуют бактериологически и разобщают на 7 дней. Выписку реконвалесцентов проводят после двукратного отрицательного результата бактериологического обследования.

МКБ

• А36 Дифтерия
• А36.0 Дифтерия глотки
• А36.1 Дифтерия носоглотки
• А36.2 Дифтерия гортани
• А36.3 Дифтерия кожи
• А36.8 Другая дифтерия
• Н13.1
• Острый конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках Сокращение. ПДС — противодифтерийная сыворотка См. также Ангина вторичная, Круп, рис. 4-5 Литература
• 129: 80-83
• Дифтерия. Турьянов MX. Беляева НМ, Царегородцев АД и др. М.: Медикас, 1996