АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА

мед.
Абсцесс головного мозга — отграниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции за пределами ЦНС; возможно одновременное существование нескольких абсцессов. Может возникать как осложнение повреждений черепа, часто симулирует опухоль головного мозга, но отличается более быстрым развитием (в течение нескольких дней или недель).

Этиология и патогенез

• Наиболее частые возбудители — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии, нокардии, грибы, токсоплазмы (чаще всего у ВИЧ-инфицированных), редко развивается при цистицеркозе мозга.
• 2 пути распространения инфекции — контактный и гематогенный
• Контактный
• Отогенные абсцессы (50% случаев) — распространение инфекции при средних отитах, мастоидитах. При этом абсцесс располагается в височной доле и мозжечке
• Вследствие гнойных заболеваний придаточных пазух носа (риногенные абсцессы), глотки, глазницы, ротовой полости
• Абсцессы, возникающие в результате проникающих повреждений черепа, при остеомиелите костей черепа, субдуральных эмпиемах
• Гематогенный (результат бактериемии)
• Метастатические абсцессы (источник — лёгочный абсцесс, пневмония, бронхоэктазы, инфекционный эндокардит, при ВПС синего типа со сбросом справа налево)
• Гнойные заболевания лёгких — вторая по частоте причина абсцессов (после отогенных абсцессов)
• Несоблюдение асептических условий при внутривенном введении ЛС
• Источник бактериемии не удаётся обнаружить в 20% случаев.

Стадии

: энцефалита, формирования полости некротического распада, инкапсуляции.

Клиническая картина

• На стадии энцефалита и формирования полости некротического распада.
• Интоксикация (выражены гипертермия, озноб; общее тяжёлое состояние пациента).
• Менингеальный синдром (возникает при раздражении мозговых оболочек)
• Упорная диффузная головная боль — усиливается после напряжения, часто имеет пульсирующий характер
• Ригидность затылочных мышц
• Симптом Кёрнига — возникает часто
• Симптомы Брудзиньского (верхний, средний и нижний)
• Общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям.
• Нарушение сознания (вплоть до сопора и комы), возможны делирий, психомоторное возбуждение.
• Гипертензионный синдром вследствие отёка в зоне воспаления и вокруг неё (в результате повышается ВЧД)
• Диффузная интенсивная головная боль распирающего характера
• Тошнота и рвота на высоте головной боли
• Головокружение
• Брадикардия
• Отёк дисков зрительных нервов (исследование глазного дна).
• К моменту полного развития абсцесса с капсулой (через 4-6 нед) общеинфекционные симптомы обычно стихают, и состояние больного улучшается. В дальнейшем сохраняются:
• Внутричерепная гипертёнзия (дополнительный объём за счёт самого абсцесса), выраженная незначительно
• Очаговая симптоматика — эпилептические припадки, параличи и нарушения чувствительности разной локализации, нарушения полей зрения, афазия.

Диагностика

• КТ или МРТ наиболее информативны (большинство пациентов получают лечение без бактериологического диагноза)
• Поясничная пункция противопоказана, поскольку может вызвать транстенториальное или височное вклинение. Бактерии высеваются менее чем в 10% случаев
• Поиск первичного источника инфекции (рентгенография органов грудной клетки, черепа для выявления переломов, синуситов различной локализации и т.д.)
• Анализ периферической крови — количество лейкоцитов может быть нормальным или незначительно повышенным (хорошее отграничение абсцесса от окружающих тканей). На ранней стадии — полинуклеарный лейкоцитоз, ядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ
• Бактериологическое исследование гноя, полученного путём пункции абсцесса
• Необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль мозга, субдуральную эмпиему, инсульт, подострый или хронический менингит, хроническую субдуральную гематому.

Лечение:

Тактика ведения. Необходимо решить вопрос о выборе метода лечения — консервативный или оперативный. Хирургическое лечение считают единственным тактически правильным методом, хотя бывают ситуации, когда приходится ограничиваться только лекарственным воздействием. Хирургическое лечение показано при сформировавшейся капсуле абсцесса (через 4-5 нед от первых признаков заболевания) и угрозе вклинения (по неотложным показаниям).
• Чрескожное дренирование абсцесса через трепанационное отверстие под контролем КТ. При необходимости процедура может быть проведена повторно. В случае глубоко расположенных абсцессов или абсцессов функционально значимых зон пункционную аспирацию с последующим введением антибактериальных препаратов считают единственным методом лечения.
• Трепанацию черепа применяют при больших или множественных абсцессах. Наиболее часто проводят операцию по удалению абсцесса вместе со сформированной капсулой. Операцию необходимо дополнять массивными дозами антибиотиков.
• Противопоказания к хирургическому лечению
• Неоперабельные множественные абсцессы (10% случаев)
• Абсцессы на ранних стадиях развития (стадия энцефалита)
• Глубокое расположение абсцесса (технические трудности, способные обусловить серьёзные послеоперационные осложнения).
Консервативное лечение
• Антибактериальная терапия. Курс — 6-8 нед.
• Антибиотики и другие противомикробные средства следует назначать с учётом чувствительности микрофлоры (до получения результатов бактериологического исследования показано назначение антибиотиков широкого спектра действия)
• При поражении стрептококками и большинством анаэробных микроорганизмов — пенициллин G (бензилпенициллина натриевая соль) по 4 млн ЕД/сут в/в каждые 6 ч. Неэффективен в отношении Bacteroides fragilis
• Метронидазол 3 г/сут в/в: первая доза 15мг/кг, затем по 7,5 мг/кг через каждые 6 ч. Наиболее эффективен при отогенных абсцессах. Хорошо проникает через ГЭБ; степень проникновения в полость абсцесса зависит от свойств его капсулы. Метронидазол особенно эффективен против анаэробных микроорганизмов
• Левомицетин (при непереносимости метронидазола) — проникает через ГЭБ и в полость абсцесса.
• При подозрении этиологической роли золотистого стафилококка (при травматических абсцессах вследствие проникающих повреждений черепа, послеоперационных абсцессах
[осложнение, трепанации черепа], метастатических абсцессах (например, при эндокардите), несоблюдении асептических условий внутривенного введения ЛС) дополнительно назначают нафциллин 12 г/сут в 4 приёма через каждые 6 ч; при непереносимости препаратов пенициллина или их неэффективности — ванкомицин.
• Если возбудители — грамотрицательные микроорганизмы, наиболее эффективны цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон или цефотаксим), также показанные при инфицировании золотистым стафилококком (в большинстве случаев нечувствителен к препаратам пенициллинового ряда).
• У пациентов с ВИЧ-инфекцией абсцесс наиболее часто обусловлен Toxoplasma gondii, назначают сульфадиазин (сульфазин) 2-6 г/сут и пириметамин (хлоридин) 25-50 мг/сут.
• Поддерживающая терапия (по показаниям)
• Коррекция дегидратации, нарушений электролитного баланса (осторожно при отёке мозга!)
• Дифенин 300-500 мг/сут до разрешения абсцесса или на более длительное время для профилактики судорог
• При отёке мозга — маннитол (маннит) 0,25-0,50 мг/кг в/в, дексаметазон 4 мг в/в каждые 4 ч.

Меры предосторожности

• Обильное щелочное питьё позволяет предупредить развитие кристаллурии при лечении сульфадиазином (сульфазин)
• При ХПН дозу препаратов пенициллина следует снизить
• Необходимо контролировать концентрацию дифенина в сыворотке крови
• Концентрация пириметамина (хлоридина) при лечении токсоплазмоза может приближаться.к токсической. Следует помнить о возможности развития дефицита фолиевой кислоты; при необходимости назначают лейковорин (кальция фолинат) в дозе 5-15 мл/сут.

Осложнения

• Транстенториальное или височное вклинение. При этом наблюдают прогрессивное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики (гипертензионный синдром)
• Прорыв абсцесса в желудочки мозга и субарахноидальное пространство
• Осложнения со стороны операционной раны
• Рецидив абсцесса (при недостаточно радикальном его удалении).

Течение и прогноз

• При ранней диагностике и соответствующем лечении летальность менее 20%, при множественных абсцессах — 25%. При отсутствии лечения в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Послеоперационная летальность — 20-30%
• При инкапсуляции абсцесса продолжительное время (иногда в течение нескольких лет) пациент предъявляет жалобы на головные боли и общую слабость
• Смерть наступает от прорыва гноя (либо в желудочки с развитием гнойного вентрикулита, либо в подпаутинное пространство), резкого повышения ВЧД или вклинения мозга
• У части больных после операции сохраняются стойкие очаговые неврологические нарушения
• После операции необходимо контрольное обследование — КТ или МРТ.
См. также Отит средний острый, Эмпиема субдуральная, Менингит бактериальный

МКБ

G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулёма

Примечания

• Вклинение мозга — грыжевидное выпячивание участка головного мозга или твёрдой мозговой оболочки в естественные отверстия костей черепа (например, в большое затылочное), развивающееся в результате резкого повышения ВЧД (при отёке, абсцессе, опухоли мозга и т.д.)
• Гнойный вентрикулит — воспаление стенок желудочков головного мозга, характеризующийся резким ухудшением общего состояния; фебрильной температурой тела, угнетением сознания до комы; грубый менингеальный синдром, наличие гноя в СМЖ при пункции. Нередко заканчивается летальным исходом.