ИНФЕКЦИЯ СТАФИЛОКОККОВАЯ

мед.
Стафилококковая инфекция (СИ) — бактериальное заболевание, протекающее с развитием гнойного воспаления в поражаемых органах и тканях.

Этиология

Возбудитель — грамположительный кокк рода Staphy-lococcus, устойчивый во внешней среде. В обычных условиях стафилококк — микробкомменсал неповреждённых кожи и слизистых оболочек человека. Вирулентность возбудителя определяется его способностью вырабатывать экзотоксины (энтеротоксины, эксфолиатины и т.п.) и другие факторы агрессии. Наибольшее клинико-эпидемиологическое значение имеют штаммы Staphylococcus aureus, проявляющие высокую биохимическую активность при росте на питательных средах (продукция коагулазы, способность ферментировать маннит). Из 11 коагулазаотрицательных сероваров только Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus — причины развития заболевания (преимущественно инфекций мочевы-водящих путей).

Эпидемиология

• Стафилококк — условно-патогенный возбудитель, т.е. для развития клинически манифестных форм инфекции необходимы особые условия (массивность инфицирования, дефицит гуморальных и клеточных факторов защиты и т.п.)
• Группы риска по развитию тяжёлых форм СИ
• Новорождённые дети (особенно недоношенные)
• Пациенты с иммунодефицитными состояниями
• Лица, подвергшиеся хирургическим вмешательствам с установкой пластиковых катетеров, протезов, дренажей
• Возбудитель устойчив к антибиотикам.

Классификация

• По продолжительности течения
• Острый вариант течения
• Хронический вариант течения (более 3 мес).
• По локализации и распространённости
• Локализованные и распространённые поражения
• Кожа и подкожная клетчатка: пиодермии, пемфигус, фурункул, абсцесс, флегмона, скарлатиноподобный синдром, фолликулит, карбункул, гидраденит, лимфаденит, омфалит, мастит
• Зев, носоглотка: ангины (тонзиллит), назофарингит, синусит, отит, фарингит
• Органы дыхания: трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония, абсцесс лёгкого, плеврит
• ЖКТ: стоматит, энтерит, энтероколит, гастроэнтероколит (первичные и вторичные), холецистит
• Кости и суставы: остеомиелит, артрит
• ЦНС: менингит, абсцесс мозга, менингоэнцефалит (вентрикулит)
• Мочевыводящая система: цистит, пиелонефрит, околопочечный абсцесс
• ССС: эндокардит, перикардит, флебиты.
• Генерализованные поражения — сепсис (септицемия, септикопие-мия, септический эндокардит).
• Токсинобусловленные заболевания
• Пищевая токсикоинфекция
• Эксфолиативный дерматит Риттера
• Синдром токсического шока.
Анамнез
• Контакт с больным СИ (пациенты стационаров или персонал по уходу, имеющие воспалительные изменения на коже, слизистых оболочках или в других органах определённо или предположительно стафилококковой этиологии) за 1-10 дней до настоящего заболевания
• Употребление инфицированных стафилококком продуктов питания
• Развитие гнойно-воспалительного заболевания в условиях стационара, чаще после 3 дня с момента госпитализации
• Хирургическое вмешательство с установкой пластиковых катетеров, протезов, дренажей
• Диагностированное первичное (реже вторичное) иммунодефицитное состояние.

Клиническая картина

• Синдром интоксикации: гнойно-резорбтивная лихорадка, головная боль, рвота, астения; выраженность и продолжительность синдрома соответствуют величине и динамике развития местного гнойного очага воспаления.
• Формирование воспалительного очага в месте внедрения возбудителя; характер процесса гнойный, но возможно развитие серозно-геморрагических, фибринозных изменений.
• Симптомы тяжёлого генерализованного процесса со множеством метастатических очагов воспаления или инфекционно-токсическим шоком.
• Синдром стафилококкового токсического шока
• Высокая температура тела (выше 38,9 °С)
• Наличие распространённой красной пятнистой сыпи вплоть до диффузной эритемы кожных покровов
• Шелушение кожных покровов (гиперкератоз) через 1 или 2 нед от начала болезни, максимально выраженное на ладонях и стопах
• Артериальная гипотёнзия с падением систолического АД ниже 50% возрастной нормы или ортостатический коллапс, сопровождаемый снижением диастолического АД до 15 мм рт.ст. и угнетением сознания
• Признаки полиорганной патологии: расстройства деятельности ЖКТ (рвота, диарея), гематологические нарушения (нейтропения, тромбоцитопения), мышечные боли, печёноч-но-почечная недостаточность.
• Эксфолиативный дерматита Рйттера
• Преимущественное развитие у детей первых месяцев жизни
• Изменение кожи в виде болезненных участков гиперемии, возникающих вокруг рта, носа, пупочного остатка, заменяемые через 24-48 ч большими дряблыми пузырями (буллами); после вскрытия пузырей обнажается эрозированная поверхность дермы
• Симптом Никольского (отслойка эпидермиса даже внешне здоровой кожи после надавливания на неё пальцем)
• При обширных поражениях кожи возможна значительная потеря жидкости и электролитов
• Возможны лихорадка и умеренная интоксикация.
• Пищевая токсикоинфекция (пищевое отравление)
• Короткий инкубационный период (от 30 мин до 7 ч)
• Гастроэнтерит (тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, частый водянистый стул)
• Отсутствие лихорадки
• Быстрая обратная динамика симптомов без этиотропного лечения.
• Особенности клиники СИ у новорождённых
• Высокая частота поражения кожи и её придатков (от пиодермии до эксфолиативного дерматита Рйттера и обширных флегмон)
• Генерализация процесса с поражением нескольких внутренних органов
• Динамичность локальных воспалительных изменений (гнойный и некротический распад тканей поражённого органа в течение нескольких часов от начала развития)
• Глубокие язвенно-некротические изменения стенки кишки с её перфорацией и развитием перитонита (язвенно-некротический энтероколит новорождённого)
• Высокая частота гемодинамических и гемокоагуляционных расстройств
• Характерны тяжёлое течение и высокая летальность.

Методы исследования

• Обнаружение возбудителя или его токсинов
• Бактериоскопия мазков биологического материала очага поражения: обнаружение типичных гроздевидных грам-положительных кокков
• Бактериологическое исследование (выделение стафилококка с поражённых участков кожи, из крови, мочи, мокроты, воспалительного экссудата, кала, СМЖ, со слизистой оболочки носа, ротоглотки): определение чувствительности выделенного штамма к антибиотикам, фаготипирование штамма или типирование плазмид для идентификации возможного источника инфекции
• При пищевой токсико-инфекции: выделение идентичных штаммов стафилококка от источника инфицирования и в образцах пищевых продуктов, обнаружение в них энтеротоксинов стафилококка методом ИФА
• Обнаружение прироста титра AT к различным Аг стафилококка в реакциях пассивной гемагглютинации, ИФА.

Лечение

• Этиотропная терапия (выбор антибиотика зависит от локализации процесса, результатов бактериологического исследования, а также чувствительности микроорганизмов). Длительность лечения — обычно 2-4 нед.
• Антибиотики В-лактамовой группы (полусинтетические пе-нициллины, цефалоспорины, карбопенемы).
• Оксациллин взрослым обьино в дозе 3 г/сут (до 6-8 г/сут) внутрь или 2-4 г/сут в/м или в/в 4-6 р/сут; детям -20-100 мг/кг/сут.
• Амоксициллин: взрослым — 0,5-1 г 3 р/сут, детям 0,125-0,25 г 3 р/сут.
• Цепорин (цефалоридин) 20-30 мг/кг/сут (до 6 г) в 2-3 приёма.
• Цефазолин 0,5-2 г в/м или в/в каждые 6-8 ч взрослым; детям — 25-100 мг/кг/сут.
• Цефалотин 0,5-2 г в/м или в/в каждые 4-6 ч взрослым, детям — 80-160 мг/кг/сут.
• Цефалексин внутрь по 250-1 000мг каждые 6ч взрослым, детям — 25-100 мг/кг/сут в 4 приёма.
• Клоксациллин взрослым по 250-500 мг каждые 6 ч; детям — 50-100 мг/кг/сут.
• Ванкомицин (ванкоцин) — внутривенная инфузия в течение не менее 1 ч по 500 мг каждые 6 ч или 12 ч (при нормальных функциях почек) — препарат выбора при внутрибольничных инфекциях, вызванных метициллин-резистент-ными штаммами Staphylococcus aureus. При стафилококковом энтероколите назначают по 250-500 мг каждые б ч внутрь. Препарат усиливает нефро- и нейротоксическое действие других ЛС, например аминогликозидов, полимиксина.
• Преодоление резистентности стафилококков: использование высоких доз, комбинация с аминогликозидами, введение в комплексный препарат компонентов клавулановой кислоты.
• Альтернативные препараты — макролиды, линкозамиды.
• Антистафилококковый иммуноглобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма.
• Хирургическое лечение: дренаж очага гнойного воспаления, иссечение некротизированных тканей, местное введение антибиотиков.
• Патогенетическая терапия.

Меры предосторожности

• Антибиотики, имеющие в структуре р-лактамное кольцо, часто вызывают аллергические реакции
• При анафилактических реакциях на препараты пенициллина цефа-лоспорины противопоказаны
• При сочетании цефалотина и гентамицина повышен риск развития нефротоксического действия
• При применении цефалоспоринов могут развиться псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, лейкопения, тромбоцитопения
• Гентамицин противопоказан при воспалении слухового нерва; следует осторожно применять препарат при нарушении функций почек.

Осложнения

• Сердечно-сосудистая недостаточность
• Пневмония
• Пневмоторакс
• Эндокардит
• Отёк головного мозга
• Менингит и менингоэнцефалит
• Перфорация стенки кишки. Профилактика. Изоляция больных или носителей стафилококка с последующей санацией организма. Санацию лиц, длительно выделяющих стафилококк, проводят стафилококковым бактериофагом (парентерально и местно в виде примочек, орошений), иммунизацией стафилококковым анатоксином или вакциной. Для предупреждения гнойных послеоперационных осложнений используют антибиотики.
Сокращение. СИ — стафилококковая инфекция

МКБ

В95.6 Staphylococcus aureus как причина болезней, классифицированных в других рубриках