КОНЪЮНКТИВИТ

мед.
Конъюнктивит — воспаление конъюнктивы, составляет 30% всей глазной патологии; некоторые конъюнктивиты передаются воздушно-капельным путём и обусловливают эпидемические вспышки.

Классификация

• По этиологии — вирусный, бактериальный, хла-мидийный, аллергический, обусловленный термическим или химическим раздражением
• По течению — острый и хронический.

Этиология

• Бактерии
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Neisseria gonorrhoeas
• Neisseria meningitidis
• Редко другие виды стрептококков, Pseudomonas, Branhamella catarrhalis, E. со/i, Klebsiella, Proteus, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum
• Вирусы
• Аденовирусы типов 3, 4, 7 (острая фарингоконъюнктивальная лихорадка)
• Аденовирусы типов 8 и 19 (эпидемический кератоконъюнктивит)
• Herpes simplex
• Herpes zoster
• Вирус Коксаки, тип A,Sl Возбудитель контагиозного моллюска
• Вирус ветряной оспы
• Вирус кори
• Энтеровирус типа 70 (конъюнктивит геморрагический энтеровирусный)
• Хламидии
• Chlamydia trachomatis
• Chlamydia oculogenitalis
• Аллергены различной этиологии
• Химические и физические раздражители
• Вещества, применяемые на производстве и в быту
• Дым (в т.ч. табачный)
• УФО (солнечный свет, особенно отражённый от снега)
• Другие виды конъюнктивитов
• Риккетсии, грибки, простейшие
• Заболевания щитовидной железы, подагра, карциноид, саркои-доз, псориаз.

Клиническая картина

• Общие симптомы
• Изменения конъюнктивы — наиболее часто возникают отёчность и гиперемия. Возможно появление кровоизлияний, инфильтрации, формирование гранулём, сосочковых разрастаний, лимфоидных фолликулов, эрозирование и др.
• Ощущение инородного тела в глазу
• Жжение, зуд, слезотечение
• Светобоязнь, иногда блефароспазм
• Наличие выделений из конъюнктивального мешка; характер выделений
варьирует (чаще всего гнойный, иногда серозный, слизистый или геморрагический). Часто основной симптом конъюнктивита — невозможность размокнуть утром веки вследствие их слипания отделяемым
• Возможно развитие предушной лимфаденопатии
• Снижение остроты зрения при наличии осложнений (например, язвенный кератит).
• Бактериальный конъюнктивит
• Зуд выражен слабо или отсутствует совсем
• Умеренное слезотечение, обильное выделение гнойного отделяемого
• Обычно носит односторонний характер; в случае двустороннего поражения воспаление в обоих глазах возникает неодновременно
• Наличие на слизистой оболочке века сосочковых разрастаний
• Часто возникает хемоз
• Предушная лимфаденопатия не характерна
• Окраска выделений по Грому и Романовскому-Гймза: полиморфноядерные лейкоциты и бактерии. Особенности клинических проявлений наиболее часто регистрируемых бактериальных конъюнктивитов
• Пневмококковый конъюнктивит — на фоне явлений ОРВИ возникает резкая гиперемия конъюнктивы, выраженные светобоязнь и слезотечение, умеренный отёк со слизисто-гнойным отделяемым. Иногда на конъюнктиве образуются точечные кровоизлияния. Инкубационный период -1-2 дня, длительность заболевания — 1-2 нед
• Острый эпидемический конъюнктивит (вызывает бактерия Кдха-Упкса) проявляется выраженным отёком и гиперемией конъюнктивы с обильным слизисто-гнойным отделяемым, высыпанием фолликулов в области конъюнктивы верхнего хряща века и иногда наличием коричневатых плёнок на конъюнктиве. Инкубационный период — 3-4 дня, продолжительность — 1-2 нед
• Гонобленнорея возникает преимущественно у новорождённых при прохождении через родовые пути инфицированной гонококком матери; проявляется резким отёком, гиперемией, инфильтрацией конъюнктивы; отделяемое на ранних стадиях цвета мясных помоев, позже становится гнойным; характерен выраженный отёк век. Возможно изъязвление роговицы. При бактериоскопическом исследовании обнаруживают значительное количество расположенных внутриклеточно грамотрицательных диплококков. Инкубационный период — 2-3 дня, продолжительность заболевания — 1-2 мес
• Дифтерия глаза — характерны гиперемия с цианотичным оттенком, выраженный отёк, инфильтрация, образование дифтеритических плёнок, снимающихся с трудом. Выражены некротические процессы, после выздоровления нередко на роговице остаются рубцы звёздчатой формы. Обильное отделяемое носит сначала серозно-геморрагический характер, затем становится гнойным. Как правило, дифтерия глаз возникает в сочетании с другой локализацией дифтеритического процесса. Инкубационный период — 1-2 нед, продолжительность заболевания — 2-4 нед.
• Вирусный конъюнктивит
• Зуд выражен слабо или отсутствует
• Обильное слезотечение, однако выделения скудные
• Часто вовлечены оба глаза
• Предушная лимфаденопатия (часто)
• Субконъюнктивальные кровоизлияния
• Сопутствующие системные проявления вирусной инфекции (лихорадка, миалгии и т.д.)
• Образование лимфоидных фолликулов на конъюнктиве век
• Окраска по Грому и Романовскому-Гимза: лимфоциты.
Особенности наиболее часто наблюдаемых вирусных конъюнктивитов
• Эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит -начало внезапное на фоне интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, головные боли). Появляются отёк век и конъюнктивы, гиперемия, незначительное серозно-гнойное отделяемое. Затем формируются сосочковые разрастания и лимфоидные фолликулы на слизистой оболочке переходной складки конъюнктивы, а также поверхностные инфильтраты (помутнения) в роговице
преимущественно по центру. Инкубационный период — 1-2 нед, продолжительность заболевания — до 2 мес
• Острая фарингоконъ-юнктивальная лихорадка характеризуется триадой симптомов: лихорадка, фарингит, конъюнктивит. Полная триада развивается только в 50% случаев. Начало острое с развитием предушной лимфадено-патии. Повышение температуры имеет 2 пика (двугорбая кривая), второй пик соответствует появлению конъюнктивита. Резко выражена гиперемия, однако отделяемое довольно скудное. Характерно появление сосочков и лимфоидных фолликулов особенно в нижней переходной складке конъюнктивы. Инкубационный период около 1 нед, продолжительность — до 6 нед
• Герпетический конъюнктивит — выраженная гиперемия, инфильтрация, образование лимфоидных фолликулов. Характерны слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. При неблагоприятном течении в процесс вовлекается роговица с образованием в ней инфильтратов сероватого оттенка, быстро изъязвляющихся (флюоресцеин контурирует древовидные дефекты)
• Конъюнктивит геморрагический энтеровирусный (болезнь Аполло-11, конъюнктивит геморрагический острый, конъюнктивит геморрагический эпидемический) — мало изученное острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом типа 70: проявляется геморрагическим конъюнктивитом, иногда поражением черепных и спинномозговых нервов.
• Хламидийный конъюнктивит
• Зуд выражен слабо или отсутствует, слезотечение от умеренного до обильного, гнойное отделяемое
• Часто поражаются оба глаза
• При окраске по Грому и Романовскому-Гимза: плазматические клетки, базофильные цитоплазматические включения
• Конъюнктивит часто сопровождается предушной лимфаденопатией и наличием больших лимфоидных фолликулов и сосочковых образований на слизистой оболочке век (лимфоидные фолликулы в виде саговых зёрен, окружённые воспалёнными сосочками)
• Иногда, особенно у молодых сексуально активных мужчин, возможно поражение мочеполовой системы, а также наличие в анамнезе двустороннего конъюнктивита, не поддающегося местному лечению антибиотиками (синдром Райтера)
• Довольно часто возникает у новорождённых вследствие инфицирования при прохождении через половые пути матери (течение очень бурное)
• При инфицирова-нии Chlamydia trachomatis течение хроническое с рубцеванием конъюнктивы, роговицы, выворотом век (трахома).
• Аллергический конъюнктивит
• Связан с воздействием определённого аллергена
• Выраженный зуд, слезотечение умеренное, отделяемое слизеподобное, вязкое
• Поражение двустороннее, часто возникает гиперплазия сосочков
• Часто формируется хемоз
• Окраска по Грому и Романовскому-Гймза: эозинофилы и базофилы.
Особенности наиболее часто наблюдаемых аллергических конъюнктивитов
• Аллергический риноконъюнктивит сопровождается ринитом
• Весенний кератоконъюнктивит
• Гигантский сосочковый конъюнктивит имеет те же клинические проявления, что и весенний кератоконъюнктивит, однако зуд выражен меньше; развивается обычно у лиц, пользующихся мягкими контактными линзами (жёсткие контактные линзы редко приводят к возникновению конъюнктивита).
• Конъюнктивит от химического или физического раздражения — клиническая картина зависит от конкретного химического вещества.

Лабораторные исследования

• Окраска отделяемого или соскоба с конъюнктивы по Грому и Романовскому-Гимза
• Бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы с определением
чувствительности микрофлоры к антибиотикам
• Анализ периферической крови — изменения зависят от этиологии и распространённости процесса (признаки поражения других систем).

Специальные исследования

• Культивирование отделяемого на клетках HeLa и постановка реакции нейтрализации при эпидемическом кератоконъюнктивите с целью выявления вирусов
• Фиксация и окраска мазков конъюнктивы на гигантские многоядерные клетки при конъюнктивите, вызванном Herpes zoster
• Также возможны выделение вирусной культуры и проведение теста с иммунофлюоресцеином на ВПГ
• Тест с иммунофлюоресцирующими AT на хламидии. Дифференциальная диагностика преследует 2 цели
• Отличить конъюнктивит от другой глазной патологии
• Увеит (ирит, иридоциклит, хориоидит)
• Приступ закрытоугольной глаукомы
• Заболевания роговицы, инородное тело
• Каналикулярная обструкция (например, дакриоцистит)
• Склерит и эписклерит
• Определить этиологию конъюнктивита. При этом существенную помощь оказывают разновидности перикорнеальной инъекции
• Конъюнктивальная (поверхностная) -поверхностно расположенные петлистые сосуды; калибр их увеличивается от роговицы к периферии. Отдельные сосуды хорошо видны и смещаются вместе с конъюнктивой. При закапывании адреналина сосуды резко сужаются
• Цилиарная (глубокая) — синюшный ободок, расположенный по краю роговицы; отдельные сосуды не видны, выраженность инъекции уменьшается по направлению к периферии. Характерна для патологии структур глазного яблока. Адреналин не оказывает эффекта
• Смешанная — проба с адреналином позволяет отличить её от цилиарной.

Лечение:

Тактика ведения

• Следует выяснить этиологию конъюнктивита.
• Повязку на глаз не накладывают; часто проводят промывания глаз для удаления отделяемого.
• До получения результатов бактериологического исследования отделяемого необходимо закапывание антибактериальных средств 4-5 р/сут и закладывание глазных мазей на ночь. Отсутствие эффекта через 2-3 дня указывает на нечувствительность возбудителей к данному препарату или на возможную вирусную или аллергическую природу конъюнктивита.
• Оптимальное лечение назначают при получении результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.
• Применение глюкокортикоидов местно противопоказано до полного исключения инфекционной (особенно герпетической) природы конъюнктивита. Глюкокортикоиды эффективны при аллергическом конъюнктивите.
• Окраска флюоресцеином: при наличии изъязвлений, кератитов, подозрении на герпетическую инфекцию, а также при ухудшении состояния в течение 24 ч от начала лечения показано направление к офтальмологу для обследования.
• Аллергический конъюнктивит
• Следует выявить потенциальный аллерген и по возможности избегать контакта с ним (например, прекратить ношение контактных линз)
• Частое промывание глаз
• Одновременное применение антигистаминных и сосудосуживающих препаратов
• Профилактическое применение кромолина-натрия (Хай-кром 2% р-р)
• При невозможности исключить контакт с аллергеном — специфическая десенсибилизация.
Информация для пациента
• Пути передачи инфекции — воздушно-капельный, контактный
• Часто пациент самостоятельно заносит инфекцию из одного глаза в другой, поэтому для каждого глаза необходим отдельный носовой платок.

Лекарственная терапия

• До выявления этиологии конъюнктивита
• 30% р-р сульфацил-натрия в глазных каплях (по 1-2 капле каждые 4 ч) и глазной мази (на ночь)
• Гентамицина сульфат в глазных каплях (по 1-2 капле каждые 4 ч в течение 5 дней) и глазной мази (на ночь) в течение 5 дней.
• При бактериальном конъюнктивите
• 0,3% р-р тобрамицина или гентамицина (гентамицина сульфат) в виде глазных капель (по 1-2 капле каждые 4 часа в течение 5 дней) или глазной мази (4 р/сут) в течение 5-7 дней
• Сульфацил-натрий в течение 5-7 сут
• Эритромициновая глазная мазь 4 р/сут
• При системной инфекции, вызванной бактериями рода Neisseria, с вовлечением конъюнктивы — противомик-робные средства резорбтивного действия, одновременно (после консультации с офтальмологом) и местно — эритромици-новая глазная мазь.
• При вирусном конъюнктивите
• Трифлуридин 1 % р-р, по 1 капле каждые 2 ч в дневное время (до 9 кап/сут)
• Офтан-иду 0,1% р-р 3-5 р/сут не более 2 нед
• Лейкоцитарный а-ин-терферон; 200 ME растворить в 2-5 мл дистиллированной воды — инстиллировать 6-8 р/сут. Заменители — интер-лок, реаферон, риальдирон
• Ацикловир перорально и местно — при герпетической инфекции (дозы широко варьируют)
• Антибиотики местно — для профилактики бактериальной суперинфекции или при сомнениях в диагнозе.
• При хламидийном конъюнктивите
• Доксициклин (доксициклина гидрохлорид) внутрь по 100 мг 2 р/сут в течение 3 нед. Противопоказан при беременности и детям младше 8 лет (назначают эритромицин).
• При аллергическом конъюнктивите
• Сосудосуживающие и антигистаминные препараты — местно
• Антигистаминные препараты внутрь
• Кромолин-натрий (Хайкром) 2% р-р -профилактически закапывают 1-2 капли в каждый глаз 4 р/сут за 2 нед до сезонного обострения.
Альтернативные препараты
• При бактериальном конъюнктивите
• Полимиксин-грамицидин
• Неомицин-полимиксин В-бацитрацин
• Хлорамфеникол (левомицетин). Следует учитывать возможное угнетение кроветворения
• Ципрофлоксацин
• Фрамицетин (неомицина
. сульфат)
• Норфлоксацин.
• При хламидийном конъюнктивите — тетрациклин или эритромицин в течение 3 нед внутрь (можно сочетать с местным применением).
Наблюдение — при ухудшении в течение 24 ч необходима консультация офтальмолога.

Осложнения

• Бактериальный конъюнктивит
• Хронический блефарит
• Рубцевание конъюнктивы при наличии плёнок
• Изъязвление или перфорация роговицы, возможен гипопион
• Вирусный конъюнктивит
• Рубцевание роговицы при этиологической роли Herpes simplex
• Рубцы роговицы и век, энтропиен
• Бактериальная суперинфекция
• Хламидийный конъюнктивит — рубцевание роговицы, выворот век
• Аллергический, химический и прочие конъюнктивиты — присоединение бактериальной инфекции.

Возрастные особенности

• Дети — неонатальные конъюнктивиты чаще всего обусловлены гонококком, хламидиями
• Пожилые — конъюнктивиты возникают чаще на фоне возрастного ослабления защитных сил организма.

Профилактика

• Предупреждение воздействия этиологических факторов
• При наличии конъюнктивита в одном глазу необходимо частое
мытье рук и пользование отдельными для каждого глаза носовыми
платками.
См. также Глаукома закрытоугольная первичная, Менингит бактериальный, Менингит вирусный, Менингококцемия, Склерит, Уве-ит. Язва роговицы

МКБ

• Н10 Конъюнктивит
• Н10.1 Острый атонический конъюнктивит
• Н10.8 Другие конъюнктивиты