КРИПТОКОККОЗ

мед.
Криптококкоз — оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфици-рованных пациентов.

Частота

5-8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицирован-ных больных.

Этиология

Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее часто встречаемый возбудитель — Cryptococcus neoformans (реже -Cryptococcus laurentii).

Эпидемиология

• Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей
• Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения)
• Птицы криптококкозом не болеют
• Путь передачи — воздушно-пылевой
• Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена
• Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1).

Факторы риска

Иммунодефицитные состояния — СПИД, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или глюкокортикоидов.

Патоморфология

• Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов
• Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей
• При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата.

Клиническая картина

• Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% больных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.
• Диссеминированная форма развивается у лиц с иммуноде-фицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5-10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.
• Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных)
• Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии
• Перемежающиеся головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80-95% всех больных)
• Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60-80% больных)
• Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококкбм) в мозговой ткани
• Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала)
• Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) — высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки.

Лабораторные исследования

• Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках СМЖ, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулирован-ных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармйном, -основание для предварительного диагноза
• Выделение возбудителя проводят посевом образцов (СМЖ, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1-5 сут
• Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза
• Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, СМЖ и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в СМЖ в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.

Специальные исследования

• Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в СМЖ — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ-инфекцией -минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы
• МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные крипто-коккомы
• Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев)
• Биопсия поражённых участков кожи.

Дифференциальный диагноз

• Токсоплазмоз
• Лимфома
• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
• Герпетический энцефалит
• Прочие грибковые заболевания
• Туберкулёз
• Гистоплазмоз
• Кокцидиоидомикоз
• Саркома Капоши
• Лимфома
• Пневмоцистоз.
Лечение: Препараты выбора
• Амфотерицин В по 0,5-1,0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2-3 нед), затем флуконазол (400мг/сут внутрь); длительность лечения — 8 нед, или
• флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200-400 мг/сут в течение 10-12 нед.
• Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола.
• При повышении ВЧД — ацетазоламид (диакарб), маннитол (маннит) или глюкокортикоиды.

Меры предосторожности

• Амфотерицин В может вызвать почечную недостаточность, гипокалиемию, гипомагниемию, а во время введения — лихорадку, озноб, головную боль. Для профилактики лихорадки применяют дифенгидрамин (димедрол), ацетаминофен (парацетамол); для снижения вероятности развития флебита к р-ру амфотерицина В добавляют 500 ЕД гепарина и 50 мг гидрокортизона
• При беременности противопоказано назначение амфотерицина; исключение — криптококковый менингит.

Лекарственное взаимодействие

• Антациды, антихолинергические средства, блокаторы Н,-рецепторов, омепразол ухудшают всасывание итраконазола
• Флуконазол, итраконазол усиливают эффект перораль-ных противодиабетических препаратов, непрямых антикоагулянтов, повышают токсичность циклоспорина, дигоксина
• Изониазид и рифам-пицин снижают концентрации флуконазола, итраконазола в крови.
Осложнение
• Повышенное ВЧД.

Течение и прогноз

• При отсутствии лечения пациент погибает
• Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют
• Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года).

Профилактика

• Следует избегать использования перин и подушек с птичьем пухом
• У пациентов с содержанием С04
• -клеток <50/мкм проводят профилактику флуконазолом (200 мг/сут), что уменьшает заболеваемость, но не влияет на смертность пациентов.

Синонимы

• Бластомикоз Буссе-Бушке
• Бластомикоз европейский
• Болезнь Буссе-Бушке
• Сахаромикоз
• Торулёз См. также ВИЧ-инфекция и СПИД

МКБ

В45 Криптококкоз