МАЛЯРИЯ

мед.
Малярия — трансмиссивное заболевание человека, характеризующееся преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезёнки.

Этиология

• Возбудители — простейшие-споровики рода Plasmodium
• Plasmodium vivax — возбудитель трёхдневной малярии
• Plasmodium malarias — возбудитель четырёхдневной малярии
• Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии
• Plasmodium ovale -возбудитель малярии овале (типа трёхдневной)
• Переливание инфицированной крови.

Факторы риска

Путешествия или проживание в эндемичных регионах.

Эпидемиология

• Малярию выявляют повсеместно от 45° северной до 40" южной широты (но чаще в тропиках и субтропиках) на высоте от 0 до 1800 м над уровнем моря
• В странах с умеренным климатом более часто выделяют Plasmodium vivax, реже Plasmodium malariae
• В тропиках основным возбудителем является Plasmodium falciparum, и лишь спорадически в Африканских странах выделяют Plasmodium ovale
• Ежегодно в 104 эндемичных странах заболевают около 250 млн человек
• Смертельные исходы чаще всего наблюдают среди детей, но также регистрируют среди неиммунизированных взрослых (1-2 млн ежегодно)
• Переносчики — комары рода Anopheles. Заболеваемость прямо зависит от размеров популяции комаров и числа больных, служащих резервуаром инфекции
• В связи с развитием индустрии туризма заболевание выявляют в странах, лежащих за пределами естественного ареала
• Передача инфекционного агента в большинстве случаев носит горизонтальный характер (распространение в течение эпидемического сезона возможно только через комаров). Генетические аспекты
• Лица, эритроциты которых не несут Аг группы Duffy, обладают естественной резистентностью к возбудителям малярии (многие представители негроидной расы)
• Естественной резистентностью обладают лица с врождённым дефицитом глюко-зо-6-дегидрогеназы, т.к. паразиты неспособны использовать глюкозомонофосфатный шунт в качестве источника энергии и в подобных условиях не могут развиваться в эритроцитах
• Лица с гемоглобинопатиями также резистентны к заражению, т.к. паразиты неспособны размножаться в эритроцитах с изменённой морфологией, например, у больных серповидноклеточной анемией
• При тропической малярии, вызванной Plasmodium falciparum, развивается черноводная (гемоглоби-нурийная) лихорадка — осложнение малярии, возникающее после приёма хинина и примахина. Чаще наблюдают у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов как следствие наследственного дефекта глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы по типу анемии Маркиафавы-Микели, а также как реакция гиперчувствительностью замедленного типа на хинин.

Клиническая картина

• Инкубационный период при малярии в зависимости от вида возбудителя варьирует от 8 до 25 сут (при трёхдневной может достигать 8-14 мес).
• Симптомы — лихорадка, анемия и нарушения кровообращения (для всех форм). Наиболее тяжело протекает тропическая малярия.
• Лихорадку наблюдают в момент выхода паразитов из разрушенных эритроцитов; интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита. Начало острое, температура тела может достигать 40-41,7 °С (обычно подъём температуры наблюдают в дневное время), через несколько часов литически падает до 35-36 °С.
• Анемия — следствие массивного лизиса эритроцитов и фагоцитоза поражённых клеток фагоцитами. Черноводная лихорадка при тропической малярии характеризуется острым массивным гемолизом, гемолитической желтухой, болями в пояснице, гемоглобинурией. Значительно реже и лишь при тропической малярии наблюдают внутрисосудистый гемолиз.
• Нарушения кровообращения обусловлены подъёмом температуры тела. Расширение сосудов приводит к снижению ОЦК и АД. Последующий спазм сосудов, повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей.
• Острый гломерулонефрит иногда сопровождает тропическую (falciparum) малярию; при хроническом заболевании, вызванном Plasmodium malariae, может развиться прогрессирующая почечная недостаточность. Нефропатология при малярии обусловлена аутоиммунными механизмами.
• Увеличение селезёнки и тромбоцитопения (часто).
• Поражения органов ЖКТ (например, гангренозноязвенные изменения слизистой оболочки кишечника, увеличение печени, фиброзный панкреатит).

Лабораторные исследования

• Анализ крови — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение концентраций АЛТ и ACT, увеличение содержания прямого и непрямого билирубина, снижение концентрации альбумина
• Микроскопия мазков на наличие паразитов. Для приготовления мазков используют капиллярную и венозную кровь. Мазки окрашивают по Райту или Романовскому-Гимза. Виды плазмодиев дифференцируют по морфологическим различиям.

Дифференциальный диагноз

• Острый гепатит
• Острая гемоли-тическая анемия
• Острая диарея
• Инсульт
• Пневмония
• Острая вирусная инфекция
• Другие причины тропической спленомегалии.

Лечение:

Тактика ведения

• Больным в острой стадии и пациентам с тропической малярией рекомендована госпитализация
• В тяжёлых случаях контролируют возможное развитие осложнений, например, тяжёлой анемии и почечной недостаточности. Лекарственная терапия — воздействие на эритроцитар-ные формы плазмодиев (лечение малярии).
• При малярии, вызванной Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, а также Plasmodium falciparum, чувствительными к хлорохину (хингамину), — хлорохина фосфат (хлорохин, хингамин) перорально.
• Взрослым — на первый приём 1 г (600 мг основания), затем через 6ч — 500 мг (300 мг основания), во 2 и 3 дни -по 500 мг 1 р/сут.
• Детям — на первый приём 10 мг/кг (не более 500 мг), затем 5 мг/кг через 6 ч, во 2 и 3 дни по 5 мг/кг 1 р/сут.
• При неосложнённом течении малярии, вызванной Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину.
• Перорально сочетание хинина сульфата и тетрациклина или клиндамицина, или сульфадоксина-пириметамина (фансидар)
• Взрослым — хинина сульфат 650мг 3 р/сут в течение 3-7 дней, тетрациклин 250мг 4 р/сут в течение 7 дней, клиндамицин 450 мг 3 р/сут в течение 3 дней, сульфадок-син-пириметамин 3 таблетки в один приём
• Детям — хинина сульфат 3 р/сут в течение 3-7 дней, сульфадоксинпириметамин 1/2 таблетки (до 4 лет), 1 таблетка (4-8 лет), 2 таблетки (8-12 лет) а Беременным — хинина сульфат 650 мг 3 р/сут в течение 3-7 дней, клиндамицин 450 мг внутрь каждые 8 ч в течение 3 дней или.
• Мефлохин или галофантрин. Взрослым — мефлохин 15 мг/кг внутрь однократно (не более 1 250 мг), галофантрин 6 таблеток (250 мг соли), по 2 таблетки через 6 ч до 3 доз.
• При осложнённом (злокачественном) течении малярии (паразитемия >5%, неврологические нарушения или неспособность к пероральному приёму препарата) — хинина дигидрохлорид 10 мг/кг в/в капельно в течение 1-2 ч, затем, или
постоянная инфузия со скоростью 0,02 мг/кг/мин, или по 10мг/кг п/к каждые 8 ч до паразитемии <1% и/или до появления у больного способности принимать противомалярийные препараты внутрь. Пероральный приём препарата (обычно хинина в лечебной дозе) следует продолжить в течение не менее 3 дней.
Воздействие на параэритроцитарные формы (для предупреждения отдалённых рецидивов).
• При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, — во время или после лечения — примахина фосфат (примахин).
• Взрослым — 15мг примахина основания (26,3мг соли) внутрь ежедневно в течение 14 дней. Не следует назначать при беременности и недостаточности глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы.
• Детям — 0,3 мг/кг/сут примахина основания в течение 14 дней.
• При малярии, вызванной Plasmodium falciparum и Plasmodium matariae, параэритроцитарные формы возбудителя отсутствуют.
• Гамонтотропные средства (для предупреждения распространения малярии от больного человека). При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium malariae, — хлорохин или препараты для лечения острого приступа. При малярии, вызванной Plasmodium falciparum, — примахин 15 мг (осно-вание)/сут в течение 3 дней или 45 мг однократно.
Осложнения (при отсутствии адекватного лечения)
• Инвазия Plasmodium falciparum; возможны паразитемия мозга, острая почечная недостаточность, острый гастроэнтерит, отёк лёгких, массивный гемолиз, разрыв селезёнки
• Инвазия Plasmodium malariae: у пациентов с хронической инфекцией может развиться нефротический синдром
• Прочие осложнения — судорожные припадки, анурия, психотические расстройства, кома, дизентерия, малярийный алгид, черноводная лихорадка, гиперпирексия.
Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.

Профилактика

Личная химиопрофилактика — предупреждение развития малярии у здорового человека при его пребывании в эндемичном районе
• Для профилактики малярии, вызванной всеми видами возбудителей, кроме Plasmodium falciparum, устойчивых к хлорохину, — хлорохина фосфат (хлорохин)
• Взрослым — 300 мг основания внутрь 1 р/нед. Приём препарата следует начать за 2 нед до прибытия в эндемичную местность и продолжить 4-6 нед после выезда из неё
• Детям — 5 мг/кг/нед; режим приёма как для взрослых (всего не более 300 мг)
• Для профилактики малярии, вызванной Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину, — мефлохин
• Взрослым — 250 мг 1 р/нед внутрь. Приём препарата следует начать за 1 нед до прибытия в эндемичную местность и продолжать 4 нед после выезда из неё
• Детям с массой тела 15-19 кг — 1/4 таблетки; 20-30 кг- 1/2 таблетки; 31-45 кг — 3/4 таблетки; выше 45 кг-1 таблетка. Режим приёма, как у взрослых
• При наличии противопоказаний к приёму мефлохина или хлорохина: детям старше 8 лет, взрослым — доксициклин 100 мг внутрь 1 р/сут. Приём препарата начинают за 1-2 дня до прибытия в малярийную местность и продолжают 4 нед после выезда из неё.

МКБ

• В50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum
• В51 Малярия, вызванная Plasmodium vivax
• В52 Малярия, вызванная Plasmodium malaria
• В53 Другие виды паразитологически подтверждённой малярии
• В54 Малярия неуточнённая См. также рис. 4-8

Литература

• 129: 147-155
• Малярия. Лобан КМ, Полозок ЕС. М.: Изд-во Рос. Ун-та дружбы народов, 1995