ОСТАНОВКА СЕРДЦА

мед.
Остановка сердца — полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. В синдром остановки сердца входят фибрилляция желудочков и асистолия, имеющие общую клиническую картину.

Причины

• Фибрилляция желудочков (около 90% всех случаев внезапной смерти)
• Асистолия желудочков (около 5% всех случаев остановки сердца)
• Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах
• Электромеханическая диссоциация — электрическая активность в виде ритмичных комплексов QRS без соответствующих сокращений желудочков. Генетические аспекты. Синдром Романо-Уорда в некоторых источниках описан как пароксизмальное семейное наследуемое мерцание желудочков.
Преобладающий пол — мужской.

Факторы риска

• ИБС
• Употребление алкоголя пациентом с ИБС (15-30% случаев остановки сердца)
• Пожилой возраст
• Гиперхолестеринемия; атеросклероз в семейном анамнезе
• Артериальная гипертёнзия
• Гипертрофия левого желудочка
• Курение
• ЛС: барбитураты, средства для наркоза, наркотические анальгетики, антагонисты кальция, (3-адреноблокаторы, ТАД, производные фенотиазина, сердечные гликозиды, препараты, удлиняющие интервал Q-T (хинидин, дизопирамид)
• Шок: анафилактический, бактериальный или геморрагический
• Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 °С)
• ТЭЛА
• Тампонада сердца
• Пневмоторакс
• Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии)
• Асфиксия
• Катетеризация полостей сердца
• Коронарография.

Клиническая картина

— состояние клинической смерти
• Потеря сознания (наступает через 10-20 с от начала фибрилляции или асистолии желудочков)
• Отсутствие пульса на крупных артериях
• Шумное редкое атональное дыхание с остановкой через 2 мин
• Быстро нарастающее изменение
окраски кожных покровов в виде цианоза или бледности
• Возможно появление тоникоклонических судорог через 15-30 с после утраты сознания
• Расширение зрачков через 2 мин с утратой реакции на свет.
ЭКГ-идентификация
• Волны фибрилляции желудочков или ровная изоэлектрическая линия с регулярными зубцами Р и редкими идиовентрикулярными комплексами
• Картина электромеханической диссоциации — остановка кровообращения наступает на фоне ещё сохранённых электрической деятельности и желудочковых комплексов; чаще наблюдают в случаях наружного разрыва сердца с тампонадой полости перикарда
• Асистолию желудочков подтверждают в 2 отведениях ЭКГ (в 11% присутствуют мелкие волны мерцания желудочков)
• Фибрилляция желудочков
• Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах (частота волн трепетания желудочков может соответствовать частоте ритма при желудочковой пароксизмальной тахикардии).
Лечение: Тактика ведения
• Непрямой массаж сердца и экстренная дефибрилляция. Её применение без предварительного ЭКГ-контроля оправдано тем, что более чем в 90% случаев причина остановки сердца — фибрилляция желудочков.
• Взрослым: 4,5-5,5-7,5 кВ (200, 300 или 360 Дж).
• Детям: при условии хорошего контакта с поверхностью грудной клетки применяют электроды наибольших размеров (не только детские). Сначала дефибрилляцию проводят разрядом 2 Дж/кг, потом его увеличивают до 4 Дж/кг.
• 100% кислород при помощи маски или через эндотрахеальную трубку.
• Постановка 2 внутривенных линий как можно ближе к сердцу (если не удаётся поставить центральный внутривенный катетер — не терять время!).
• Быстрое введение через периферическую линию может доставить к сердцу жидкость быстрее, чем через центральную. Это особенно важно при наличии электрической активности без сокращений сердца вследствие гиповолемии.
• Как периодический абдоминальный массаж, так и активная компрессия/декомпрессия обладают большей эффективностью, но пока ещё не стандартизированы в клиническом применении.

Хирургическое лечение

• Перикардиоцентез при тампонаде сердца
• Пункция плевральной полости (во II межреберье по среднеключичной линии) и её дренирование для лечения напряжённого пневмоторакса.
НЕОТЛОЖНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты выбора
• Лидокаин, атропин и адреналин — можно ввести через эндотрахеальную трубку с 10 мл 0,9% р-ра NaCl или стерильной воды.
• Адреналин
• 1 мл = 1 мг (1:1000)
• 0,1 мл = 0,1 мг (1:10 000). Взрослые. При пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков мероприятия необходимо проводить в нижеперечисленной последовательности.
• Дефибрилляция 3 раза по 4,5-5,5-7,5 кВ (соответственно 200, 300 или 360 Дж).
• Проверить наличие электрической активности на кардиоскопе.
• После каждого введения ЛС дефибрилляцию повторяют разрядом 7-7,5 кВ (360 Дж).
• Необходим контроль электрической активности миокарда и пульса после каждого последующего мероприятия.
• Адреналин — 1 мг в/в струйно; при отсутствии эффекта его следует вводить повторно через каждые 3-5 мин. Повторно адреналин можно ввести в средних (2-5 мг) или высоких (0,1 мг/кг) дозах.
• Лидокаин — 1,5 мг/кг (болюс от 80 до 120 мг) в/в, затем в/в капельно в течение 5 мин до общей дозы 3 мг/кг.
• Бретилий (орнид) — 5 мг/кг в/в струйно, затем в/в капельно в течение 5 мин до общей дозы 10 мг/кг.
• Магния сульфат — 1 -2 мг в/в при подозрении на torsades de pointes (тахикардию типа пируэт) или рефрактерную желудочковую пароксизмальную тахикардию или фибрилляцию.
• Прокаинамид (новокаинамид) — 30 мг/мин в/в при рефрактерной желудочковой фибрилляции или тахикардии (максимальная доза — 17 мг/кг).
• Натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) — 1 мЭкв/кг только при предшествующем метаболическом ацидозе, передозировке некоторых Л С (например, ТАД).
• Атропин — по 1 мг в/в струйно каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг. Можно вводить через каждые 1-2 мин.
• Каждый последующий этап проводят в случае неэффективности предыдущего.
• При безуспешности вышеуказанных мер в течение 45 мин следует решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.
• При отсутствии пульса, но наличии электрической активности (электромеханическая диссоциация, идиовентрикулярные ритмы, желудочковые выскальзывающие ритмы, брадисистолические ритмы, идиовентрикулярные ритмы после фибрилляции):
• Оценка кровотока методом допплеровского УЗИ (при возможности).
• Адреналин — 1 мг в/в струйно, при отсутствии эффекта следует вводить повторно через каждые 3-5 мин в средних (2-5 мг) или высоких (0,1 мг/кг) дозах.
• Атропин — 1 ж в/в каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг при абсолютной (<60 в мин) или относительной брадикардии. При необходимости интервал между введениями уменьшают до 1-2 мин. Дети
• Атропин в дозе 0,01-0,02 мг/кг; минимальная разовая доза -0,1 мг, максимальная разовая доза для детей — 0,5 мг, для подростков — 1 мг.
• Бретилий (орнид) — 5-10 мг.
• Адреналин.
• При брадикардии — 0,01 мг/кг в/в капельно (или внутри-костно) или 0,1 мг/кг эндотрахеально.
• При асистолии или отсутствии пульса на периферических артериях (неэффективные сокращения желудочков): первая доза — 0,01-0,03 (до 0,2) мг/кг в/в капельно или внутрикостно.
• Скорость внутривенной инфузии меняют в пределах 0,1-1 мкг/кг/мин до получения эффекта.
• Лидокаин
• Болюсно — по 1 мг/кг (высшая разовая доза — 3 мг/кг).
• Инфузия — 20-50 мкг/кг/мин.
• При отсутствии дыхательного ацидоза — натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) 1 мЭкв/кг медленной инфузией. Количество гидрокарбоната натрия можно также рассчитать по формуле: 0,3х(масса тела в кг)хВЕ (дефицит оснований).
Альтернативные препараты. При асистолии — аминофиллин (эуфиллин) в дозе 250 мг в/в болюсом.

Осложнения

• Ишемическое повреждение почек, печени и мозга
• Переломы рёбер или пневмоторакс вследствие энергичного наружного массажа сердца.

Течение и прогноз

Выживаемость при остановке сердца в госпитальных условиях составляет около 14%.
Возрастные особенности. У детей брадикардия очень часто предвещает остановку сердца. При осуществлении реанимационных мероприятий особенно важными считают адекватную ИВЛ и оксигенацию. Беременность
• В общем комплексе лечения остановки сердца с целью устранения сдавления маткой путей кровотока и увеличения венозного возврата к сердцу рекомендуют подкладывание свёрнутого полотенца или подушки под правое бедро
• Если реанимационные мероприятия не дают результата в течение 5-15 мин, необходимо ставить вопрос о проведении кесарева сечения.
См. также Асистолия (nl), Фибримяция желудочков

МКБ

146 Остановка сердца