ПРОЛЕЖНИ

мед.
Пролежень — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением. Локализация — выступающие участки костей: локти, ягодицы, пятки, лодыжки, крестец, позвоночник. Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных: у 66% пожилых с переломами бедра, у 33% пациентов отделений интенсивной терапии, у. 60% пациентов с тетраплегией; у больных, находящихся на постельном, режиме, лечащихся на дому, — от 2.6 до 24%. Преобладающий возраст — пожилой (60-70% пациентов).

Классификация

• Экзогенный
• Возникает только под влиянием давления
• При отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно
наложенной гипсовой повязке)
• Эндогенный (невротический) развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.

Этиология

• Давление на места наиболее частой локализации, оказанное массой тела или конечностей, в течение 2 ч вызывает необратимую ишемию тканей и некроз.
• Силы трения при передвижении пациента по простыне
• Влажность вследствие недержания мочи или потоотделения увеличивает трение между двумя поверхностями.

Факторы риска

• Неподвижность (например, тетраплегия)
• Недоедание и низкая масса тела
• Гипоальбуминемия
• Недержание кала
• Недержание мочи
• Переломы костей (особенно бедренной)
• Дефицит витамина С
• Низкое диастолическое АД
• Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета
• Инфекционные болезни
• Анемия
• Заболевания периферических сосудов
• Сахарный диабет
• Злокачественные новообразования
• Деменция
• Мозговые сосудистые заболевания (инсульт)
• Сухая кожа (сниженная влажность и холодность)
• Отёки.

Клиническая картина

• Стадия I: эритема без побледнения, поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.
• Стадия II:
• Нарушение целостности кожи, ограниченное дермой
• Экскориации
• Наличие пузырей с отделяемым
• Эритема выражена более ярко, повышение температуры поражённой области
• Отёк.
• Стадия III: формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже дермы), заживление под струпом.
• Стадия IV:
• Язвы распространяются на мышцу или кость
• Некроз прилегающих тканей (видимое повреждение не отражает истинной площади некроза)
• Грануляции и эпите-лизация по краям раны.

Лабораторные исследования

• Посев отделяемого раны
• Общий анализ крови при наличии лихорадки
• При лейкоцитозе — общий анализ мочи, чтобы идентифицировать причинные факторы
• Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи.

Дифференциальная диагностика

• Лимфостаз или ишемические язвы
• Васкулиты
• Злокачественные новообразования
• Лучевое повреждение
• Гангренозная пиодермия.

Лечение:

Диета высококалорийная с высоким содержанием белков, добавление в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, железа. Физическая активность — пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны.

Тактика ведения

• Хирургическая обработка при наличии некроза
• Тугие перевязки
• Гидротерапия
• Протеолитичес-кие ферменты
• Лазерная обработка раны
• Специализированные кровати с матрацами:
• Наполненными воздухом
• Наполненными водой
• Из овчины
• Переворачивание каждые 2ч
• Контроль за недержанием кала и/или мочи
• Стадия I:
• Оценка состояния кожи каждые 8-12 ч
• Уменьшение давления
• Влажные барьерные мази
• Прозрачные био-окклюзионные перевязки
• Соблюдение чистоты и сухости всех областей кожи
• При некротических ранах — вихревые ванны
• Стадия II:
• Мыло, содержащее 0,9% р-р NaCl и перекись водорода
• Местное применение антибиотиков
• Промывание мылом с солевым раствором
• Сухие тампоны
• Защитная барьерная плёнка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень
• Перевязки с гидроколлоидом
• Стадия III:
• Орошение раны р-ром перекиси водорода, или 0,9% р-ром NaCl
• Удаление некротизированных масс сухой марлей и гелями для аутолитической хирургической обработки язвы
• Промывание язвы
• Влажные повязки с высушиванием марлей
• Защитная барьерная пленка
• Защита кожи — обтури-рующая повязка с гидроколлоидом
• Поглощающие перевязки (с поглотителями экссудата)
• Стадия IV:
• Удаление струпа
• Орошение язвы, р-ром перекиси водорода или 0,9% р-ром NaCl
• Влажные повязки с высушиванием марлей
• Защитная барьерная пленка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень и воспалённый участок кожи
• Тампонирование марлей, увлажнённой в солевом растворе
• Радикальное хирургическое лечение глубоких и сложных пролежней:
• Наложение мышечно-кожных лоскутов
• Трансплантация кожи.

Лекарственная терапия

• Поддерживающая терапия: витамин С по 500 мг 2 р/сут
• Противогрибковые: миконазол, клотримазол
• Антибактериальные средства: сульфазина серебряная соль (мазь
• Сульфаргин
• ), сульфадиазин, клинда-мицин, неоспорин (состав: неомицин-полимиксин В-бацитра-цин), гентамицин, левонизоль
• Ферментативные очищающие средства: коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонукле-аза, папаин, ируксол
• Полиуретановые пленки
• Абсорбирующие гидроколлоидные перевязки.

Профилактика

• Ранняя идентификация индивидуумов из группы риска
• Оценка состояния кожи у пациентов группы риска
• Устранение факторов риска
• Квалифицированный уход
• Облегчение давления на кожу: тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное бельё необходимо держать сухим), покрывала на матрацы, подушки, специальные матрацы и кровати, частое изменение положения тела пациента, обработка кожи камфорным спиртом

Лечение

недержания — использование прокладок, поглощающих избыток влаги
• Очищение кожи сразу после повреждения
• Дополнительное введение белков и калорий, коррекция диеты с помощью витамина С и цинка.

Осложнения

• Гангрена
• Панникулит
• Остеомиелит
• Сепсис Течение и прогноз
• Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней
• При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются
• Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы.

Синонимы

Гангрена декубитальная

МКБ

L89 Декубитальная язва