ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

мед.
Наркомания (токсикомания) — болезнь (зависимость), вызванная систематическим употреблением психоактивных веществ и проявляющаяся психической, а иногда и физической зависимостью от этих веществ.
• Психоактивное вещество — любое химическое вещество, способное при однократном приёме изменять психофизическое состояние, а при систематическом приёме вызывать психическую и физическую зависимость.
• Наркотическое средство — вещество, соответствующее следующим критериям:
• оказывает специфическое действие на психические процессы — седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т.д. (медицинский критерий)
• употребление вещества не с терапевтической целью имеет большие масштабы, причём последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий)
• в установленном законом порядке признано наркотическим и включено МЗ РФ в список наркотических средств (юридический критерий).
• Психоактивное токсическое вещество — психоактивное средство, обладающее всеми психотропными свойствами наркотиков, имеющее общие с ними закономерности формирования зависимости, но не включённое в список наркотиков.

Частота

Преобладающий возраст — 18-25 лет. В США 74 млн людей применяли психоактивные вещества, по крайней мере, однократно. 13 млн человек применяют психоактивные вещества ежемесячно. Генетические аспекты. Варианты аллелей 02-рецептора допамина могут иметь значение в предрасположенности разных индивидуумов к злоупотреблению лекарствами.

Факторы риска

• Случаи злоупотребления психоактивными веществами в семейном анамнезе
• Молодой возраст
• Сопутствующие соматические и неврологические заболевания
• Психические расстройства, особенно депрессия.

Клиническая картина

• Для постановки диагноза зависимости необходимо наличие следующих признаков:
• синдром изменённой реактивности организма на действие данного психоактивного вещества (исчезновение защитных реакций, изменение толерантности, формы потребления и формы опьянения)
• синдром психической зависимости (обсессивное влечение, ощущение психического комфорта при наркотическом опьянении)
• синдром физической зависимости (компуль-сйвное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт при наркотическом опьянении)
• Все другие мотивы употребления психоактивного вещества — традиционные, социально обусловленные, субмиссивные (подчинение давлению со стороны других людей), гедонистические (стремление испытать чувство эйфории), мотив повышения активности поведения и попытка купировать с помощью психоактивного средства различные субъективно неприятные и тягостные психические расстройства (например, тревогу, депрессию, бессонницу) — к синдрому зависимости отношения не имеют
• Синдром отмены (абстиненция, абстинентный синдром) — специфический синдром, возникающий в результате прекращения интенсивного употребления психоактивных веществ (характерны толерантность и признаки зависимости). Вещества с более короткой продолжительностью действия вызывают более непродолжительную и более интенсивную абстиненцию, а вещества с более длительным действием вызывают пролонгированную, но менее тяжёлую абстиненцию.
Производные опия (морфин, диацетилморфин [героин], метадон, кодеин, оксикодон, гидроморфон, леворфанол, пентазоцин, меперидин, пропоксифен).
• Наркотическое опьянение
• Субъективные симптомы: эйфория (интоксикацию героином пациент описывает как переживание оргазма), иногда тревожная дисфория, дремотное состояние, снижение способности к концентрации внимания и запоминанию, психомоторная заторможенность
• Объективные симптомы: угнетение деятельности ЦНС, снижение перистальтики ЖКТ, угнетение дыхания, аналгезия, анорексия, снижение полового влечения и общей активности, изменение личности, миоз (или мидриаз вследствие передозировки), зуд, тошнота и рвота, артериальная гипотён-зия, брадикардия, запор, следы от инъекций на верхних и нижних конечностях, в паховой области.
• Синдром отмены развивается через 6-8 ч после приёма последней дозы, достигает максимального развития на 2-3 день и продолжается следующие 7-10 дней. Проявления: настойчивые поиски препарата, тошнота, рвота, мышечные боли, слезотечение, ринорея, расширение зрачков, пилоэрекция (симптом гусиной кожи), потливость, диарея, лихорадка, бессонница, зевота.
Стимуляторы ЦНС (фенамин и другие симпатомиметики, включая кокаин).
• В отличие от других наркомании для наркомании стимуляторами ЦНС характерна перемежающаяся форма приёма наркотика, когда периоды систематической наркотизации (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания (по типу истинных запоев при алкоголизме). В России наиболее распространены самодельные препараты — эфедрой, получаемый из лекарств, содержащих эфедрин (капли и мази для носа, глазные капли, препараты для лечения бронхиальной астмы) и первитин.
• Наркотическое опьянение
• Субъективные симптомы: возбуждение, болтливость, эйфория, гиперактивность, раздражительность, агрессивность, ажитация, паранойяльность, зрительные и тактильные галлюцинации
• Объективные симптомы: импотенция, мидриаз, тремор, неприятный запах изо рта, сухость во рту, тахикардия, гипертония, снижение массы тела, аритмии, лихорадка, конвульсии, прободение носовой перегородки (вследствие вдыхания веществ через нос).
• Синдром отмены: дисфория, утомляемость, расстройство сна, ажитация, настойчивые поиски препарата. Производные каннабиса (марихуана, гашиш, анаша, план, дурь, паль, травка и др.).
• Наркотическое опьянение
• Субъективные симптомы: эйфория, безудержное веселье (приступы хохота по малейшему поводу), речевое возбуждение и оживлённая жестикуляция, искажение восприятия пространства и ощущение необычайной лёгкости тела и движений, дисфория, тревога, подозрительность, дезориентация во времени, в более глубокой интоксикации — отрешённость от окружающего мира с грё-зоподобными фантазиями
• Объективные симптомы: инъецированность конъюнктивы, повышенный аппетит, сухость во рту, тахикардия, гипотермия и лёгкий седативный эффект.
• Синдром .отмены нехарактерен.
Галлюциногены (ЛСД [диэтиламид лизергиновой кислоты], псилоцибин [некоторые виды грибов], мескалин [содержится в кактусе пейот]).
• Наркотическое опьянение
• Субъективные симптомы: зрительные галлюцинации, бред, суицидальные тенденции, деперсонализация, дереализация. Панические реакции могут встречаться даже у наркоманов со стажем, при которых пациент испытывает чувство, что он сходит с ума, повредил мозг и никогда не поправится
• Объективные симптомы: мидриаз, атаксия, гиперемия конъюнктивы, тахикардия, гипертония, потливость, нечёткость зрения, тремор и нарушение координации.
• Синдром отмены нехарактерен.
Фенциклидин и сходные с ним по действию вещества (включая кетамин).
• Наркотическое опьянение
• Субъективные симптомы: галлюцинации, бред, неустойчивость настроения, ажитация, разорванность мышления (может напоминать шизофрению), кататония, агрессивное поведение, импульсивность, непредсказуемость
• Объективные симптомы: конвульсии, нистагм, мидриаз, нечёткость зрения,атаксия, тахикардия, усиление рефлексов, потливость, гипертония, аналгезия, дизартрия, мышечная ригидность, судорожные припадки, гиперакузия. Высокие дозы фенциклидина вызывают ажитацию, лихорадку, нарушения движений, острый некроз скелетных мышц, миоглобинурию и почечную недостаточность.
• Синдром отмены нехарактерен.
Препараты, угнетающие ЦНС (барбитураты, метаквалон, мепробамат, бензодиазепины, глутетимид).
• Наркотическое опьянение
• Субъективные симптомы: сонливость, спутанность сознания, нарушение внимания
• Объективные симптомы: амнестический синдром, профуз-ный пот, атаксия, артериальная гипотёнзия, судороги, делирий, миоз.
• Синдром отмены: тошнота, рвота, общий дискомфорт, слабость, вегетативные реакции, тревога, раздражительность, повышенная чувствительность к свету и звуку, крупноразмашистый тремор рук, языка и век, выраженная бессонница, большие судорожные припадки.
Летучие углеводороды и нефтепродукты (клей, бензол, бензин, растворители лака, жидкости для заправки зажигалок, аэрозоли).
• Наркотическое опьянение
• Субъективные симптомы: эйфория и яркие зрительные.галлюцинации устрашающего характера (в 50% случаев), страх, ужас и в то же время любопытство, помрачение сознания по типу оглушения илионейроида
• Объективные симптомы: смазанная речь, атаксия, психотические состояния, дезориентация, подавление рефлексов, нистагм, характерный запах при дыхании, тахикардия с возможной фибрилляцией желудочков, поражение печени, костного мозга, периферическая невропатия и угнетение иммунной системы.
• Синдром отмены нехарактерен.
• Наиболее тяжёлые последствия хронической интоксикации — психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия, возникающие уже через несколько месяцев (иногда недель) регулярной интоксикации. Появляются ухудшение памяти, нарушение внимания, усвоения нового материала, снижение сообразительности, пассивность, безразличие ко всему, что не связано с интоксикацией, злобность, агрессивность. В последующем появляются постоянная головная боль, головокружение, непереносимость транспорта, нарушения сна, другие неврологические и вегетативные нарушения.
Алкалоиды красавки (содержатся в некоторых отпускаемых без рецепта лекарственных средствах и в семенах вьюнка) — гоматропин, атропин, скополамин, гиосциамин.
• Наркотическое опьянение
• Субъективные симптомы: слабость, нечёткость зрения, повышенная чувствительность к свету, состояние спутанности сознания, возбуждение, жар, сухость во рту и в горле
• Объективные симптомы: мидриаз, судороги, дисфагия, эритема, пирексия, артериальная гипертензия, задержка мочи, делирий, ступор, кома (антихолинергический делирий).
Никотин
• Зависимость к никотину развивается быстро, 85% лиц после выкуривания всего одной сигареты продолжают курить. Зависимость подкрепляется психологическими факторами (курение часто ассоциируется с приятными событиями, например вечеринками, сексом). Курильщики, в отличие от некурящих, чаще разводятся или покидают семью, более импульсивны, экстравертированы, раздражительны, склонны к употреблению алкоголя.
• Синдром отмены развивается через 90-120 мин после выкуривания последней сигареты и достигает максимума через 24 ч, длится несколько недель. Проявления: сильное желание закурить сигарету, напряжённость, раздражительность, беспокойство, тревога, нарушение концентрации внимания, сонливость, бессонница, повышение аппетита, увеличение массы тела.
Кофеин
• Интоксикация
• Субъективные симптомы: беспокойство, психомоторное возбуждение, бессонница, длительные периоды отсутствия усталости
• Объективные симптомы: гиперемия лица, желудочно-кишечные расстройства, мышечные подёргивания, тахикардия.
• Синдром отмены: устойчивая пульсирующая головная боль, купируемая приёмом кофеина, сонливость, раздражительность, депрессия.

Методы исследования

• Токсикологическое исследование (в течение 2 дней после употребления большинства препаратов) мочи и крови
• Скрининг-тесты психоактивного вещества — неспецифичные, высока вероятность ошибки
• Тесты на подтверждение содержания психоактивного вещества
• Психологическое тестирование.

Дифференциальный диагноз

• Метаболические нарушения (гипоксия, гипотиреоидизм,гипертиреоидизм,гипогликемия,дефицит тиамина и др.)
• Тревожные расстройства
• Делирий
• Расстройства настроения
• Неврогенная анорексия
• Реактивный психоз
• Диссоциа-тивные расстройства
• Расстройства личности
• Бредовое расстройство
• Посттравматическое стрессовое расстройство
• Искусственно демонстрируемые расстройства
• Шизофрения.

Лечение:

Тактика ведения

• Госпитализация в тяжёлых случаях, при осложнениях и суицидальных тенденциях
• Полное воздержание от приёма психоактивного вещества

Лечение

сопутствующих соматических и психических расстройств с последующей поддерживающей терапией
• Психотерапия.

Лекарственная терапия

• Опиоидная зависимость.
• Для постепенного отвыкания — метадон, обычно по 5мг внутрь каждые 6 ч на протяжении 24 ч, затем постепенное (до 20% в сут) снижение дозы в течение 10 дней. При нарушении сна пациентам дополнительно назначают в течение нескольких дней хлоралгидрат по 500-1000 мг на ночь. Ослабление острых проявлений синдрома отмены обычно происходит в течение 7-10 дней, но в течение нескольких месяцев отмечают слабость, бессонницу, тревожность, для ослабления которых возможно назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда.
• При острой интоксикации (передозировке) — налоксон 0,4-0,8 мг в/в. Следует учесть, что у некоторых пациентов после выхода из коматозного состояния развиваются ажитация, делирий. В связи с тем что налоксон оказывает кратковременное действие, необходимо наблюдение за пациентом на протяжении не менее 24 ч в связи с возможностью повторного угнетения дыхания.
• Клонидин по 0,1-0,2 мг каждые 3 ч (не более 0,8 мг/сут). Дозу подбирают в зависимости от тяжести симптомов. Особенно показан при развитии зависимости к метадону. После стабилизации состояния дозу постепенно снижают в течение 2 нед. Препарат вызывает артериальную гипотёнзию, сонливость; .при отмене возможно развитие бессонницы, раздражительности, тахикардии, головной боли.
• Налтрексон 50 мг/сут или 350 мг/нед в 2-3 приёма внутрь. В связи с тем что налтрексон — чистый антагонист опиат-ных рецепторов, многие пациенты отказываются от его применения.
• При зависимости к стимуляторам ЦНС.
• При паранойяльном бреде, зрительных и слуховых галлюцинациях — хлорпромазин (аминазин) 25-50 мг в/м (возможно развитие ортостатической гипотёнзии) или галоперидол 2,5-5 мг в/м (повышен риск развития экстрапирамидных расстройств).
• При ажитации — диазепам (сибазон) по 5-10мг каждые 3 ч в/м или внутрь.
• При тахиаритмиях — пропранолол (анаприлин) по 10-20 мг внутрь каждые 4 ч.
• Для повышения кислотности мочи и экскреции амфетамина — витамин С по 500 мг внутрь 4 р/сут или аммония хлорид по 500 мг внутрь каждые 4 ч.
• При зависимости к галлюциногенам.
• При лёгком психомоторном возбуждении — транквилизаторы, например диазепам (сибазон) по 10 мг в/м или внутрь каждые 2 ч (4 дозы).
• При выраженном психомоторном возбуждении — галопе-ридол 1-5 мг в/м повторно каждые 6 ч, при необходимости следует продолжить приём галоперидола по 1-2 мг/сут
внутрь в течение нескольких недель. Производные фенотиазина следует применять с особой осторожностью (и только при употреблении ЛСД) в связи с опасностью развития выраженной артериальной гипотёнзии.
• При зависимости к фенциклидину.
• При острых бредовых состояниях — галоперидол по 1 -4 мг в/м или внутрь каждые 2 ч до наступления успокоения. Не рекомендуют применять производные фенотиазина из-за риска развития опасной артериальной гипотёнзии.
• При судорогах показан диазепам (сибазон).
• При зависимости к препаратам, угнетающим ЦНС.
• Принцип лечения: снятие абстинентного синдрома путём назначения больших доз препарата, а затем его отмены по определённой схеме.
• Сначала рекомендуют определить толерантность к седатив-ному действию барбитурата назначением 200 мг фенобарбитала внутрь (при отсутствии у пациента признаков интоксикации). При отсутствии толерантности через 1-2 ч пациент засыпает; при выраженной толерантности действие не развивается. В последнем случае фенобарбитал применяют каждые 3-4 ч в течение суток в большей дозе, а при наличии толерантности даже к полученной суточной дозе её назначают 4 р/сут в течение 2-3 дней, а затем снижают ежедневно на 10%.
• Другая схема применения применение фенобарбитала: его назначение вместо барбитурата быстрого действия или транквилизатора в 4 приёма в суточной дозе, равной 1/3 суточной дозы препарата, к которому развилась зависимость. Затем первоначальную дозу фенобарбитала снижают на 30 мг/сут. В первые 72 ч наблюдают за состоянием пациента, при возникновении ажитации или беспокойства дозу препарата повышают, а при появлении сонливости, нистагма — снижают. Во время лечения не рекомендуют применять другие психотропные средства (если пациент принимает антидепрессанты, их дозу снижают в течение 3-4 дней).
• При зависимости к бензодиазепинам можно ежедневно снижать дозу препарата в течение 10 дней.
• При зависимости к летучим углеводородам и нефтепродуктам
• При ажитации — галоперидол но 1-5 мг каждые 6 ч до её устранения
• Симптоматическая терапия.
• При воздействии алколоидов белладонны
• Физостигмина са-лицилат 2 мг в/в медленно
• При тахиаритмиях — пропра-нолол (анаприлин) по 10-20 мг внутрь каждые 4 ч.

Течение и прогноз

Течение варьирует от хронического рецидивирующего до полного выздоровления. При своевременно начатом лечении, длительной поддерживающей терапии (не менее 6 мес), широких реабилитационных мероприятиях, желании пациента излечиться прогноз благоприятный. Рецидивы после лечения связаны с психическими травмами или социальными проблемами. Преморбидные расстройства личности резко ухудшают прогноз. Смертность (завершённый суицид, несчастные случаи, смерть от передозировки) среди наркоманов и токсикоманов выше, чем в общей популяции того же возраста, вследствие чего средняя продолжительность наркоманов на 25 лет короче. Осложнения: гепатит, ВИЧ-инфекция, абсцессы, нарушение питания (при внутривенном злоупотреблении лекарствами); передозировка приводит к сердечной и дыхательной недостаточности, коме, смерти.

Синонимы

• Злоупотребление лекарствами
• Лекарственная зависимость
• Наркотизм
• Эйфорикомания См. также Алкоголизм

МКБ

• F11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов
• F12 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов
• F13 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств
• F14 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина
• F15 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов
• F16 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов

Литература

Наркомании: руководство для врачей. Пятницкая ИН. М.: Медицина, 1994