РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

мед.
Рефлюкс-эзофагит — заболевание, связанное с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и продолжительным воздействием желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Преобладающий возраст — грудной.

Этиология

• Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него:
• Ваготомия
• Резекция кардиального отдела желудка
• Эзофагогастростомия
• Резекция желудка
• Гастрэк-томия
• Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• Пилороспазм или пилородуо-денальный стеноз
• Склеродермия
• Экзогенные интоксикации:
• Курение
• Алкоголь
• Беременность
• ЛС, способные снижать тонус НПС:
• Антихолинергические препараты
• Агонисты В2-адренорецеп-торов и теофиллин
• Блокаторы кальциевых каналов и нитраты
• Недостаточность кардиального сфинктера при ожирении. Патогенез. Желудочно-пищеводный рефлюкс вследствие дисфункции НПС. Варианты и причины дисфункции НПС:
• сниженный тонус НСП в покое
• продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НПС
• транзиторное увеличение внутрижелудочного и внут-рибрюшного давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника)
• задержка опорожнения желудка
• изменения перистальтики пищевода
• расширение желудка
• ослабление механических факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиально-пищеводный угол Гйса)
• короткий пищевод. Патологическая анатомия
• Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода:
• ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию)
• диффузные
• сливные, цир-кулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода
• В лёгких случаях — умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки
• При тяжёлом течении — эрозии, язвы, рубцы, укорочение пищевода, ци-линдроклеточная метаплазия эпителия (язва Beppemma), продольное сморщивание пищевода (синдром Берретта)
• В 8-10% случаев язвы малигнизируются.

Клиническая картина

• Боль за грудиной — имеет чёткую связь с приёмом пищи, усиливается в горизонтальном положении, при наклонах вперёд, при приёме алкоголя, курении
• Изжога различной степени выраженности
• Рвота у детей старшего возраста и срыгивание у грудных детей. Появляются после еды, а также в положении лёжа, при наклонах вперёд
• Сильный кашель по ночам за счёт аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути
• Анемия при рецидивирующих кровотечениях из пищевода, гипопротеинемия
• Отставание в физическом развитии у детей.

Диагностика

• Рентгеноскопическое исследование, особенно в положении лёжа. Проба с шариком (например, хлебным мякишем), покрытым барием
• Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием
• Эзофаготонокимография (манометрия) — при выраженном рефлюксе показатели давления обычно менее трети нижнего предела нормы
• Внутрипищеводная рН-метрия (лучше 24-часовой мониторинг) — снижение кислотности в нижних отделах пищевода до 4,0 и ниже
• Тест рефлюкса кислоты (инвазивный) требует введения электрода рН-метра в дистальную часть пищевода
• Перфузионная проба (проба Бернстайна)
• Сцинтиграфия пищевода.

Лечение:

Тактика ведения. Основной метод лечения — консервативная терапия, при её неэффективности показано хирургическое лечение. Консервативная терапия
• Отказ от курения и алкоголя
• Нормализация массы тела пациента
• Приподнятое положение головного конца кровати ночью
• Механически и химически щадящая диета. Уменьшение поступления животных жиров, исключение жареных блюд, консервов, экстрактивных веществ и пряностей способствуют понижению желудочной секреции; для ускорения эвакуации из желудка рекомендуется измельчённая и кашицеобразная пища
• Дробное (5-6 р/сут) питание с ужином за 3-4 ч до сна
• Исключение ЛС и пищевых продуктов, понижающих тонус НПС (антихолинергичес-кие, В-Адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, шоколад, жиры, нитраты, производные ксантина)
• Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин по 800 мг 2 р/сут или по 400 мг 4 р/сут, ранитидин по 150 мг2-4 р/сут, фамотидин 20-40 мг 2 р/сут)
• Метоклопрамид 5-10 мг перед едой
• Цисаприд 10-20 мг 4 р/сут
• Блокаторы протонного насоса (например, омепразол 20 мг 1 р/сут)
• Антациды
• Спазмолитики
• Местноанестезирующие препараты
• Седа-тивные ЛС

Меры предосторожности

• Следует снизить дозу блокаторов Н2-рецепторов при нарушении функции почек
• Циметидин взаимодействует с многими ЛС, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность при его назначении
• Следует соблюдать осторожность при сочетании цисаприда и противогрибковых препаратов — производных имидазола (например, кетоконазола, флуконазола), а также эритромици-на в связи с возможностью удлинения интервала Q-T. Оперативное лечение — антирефлюксные операции: Белей, фундопликация по Нйссену, тёрес-пластика Хпма.

Осложнения

• Доброкачественная стриктура пищевода
• Изъязвление пищевода
• Кровотечение от скрытого до профузного из изъязвлённой слизистой оболочки пищевода
• Рубцовые изменения пищевода, вплоть до его укорочения и стеноза
• Ларингоспазм
• Лёгочная аспирация
• Пищевод Бёрретта.
См. также Ахалазия кардиального отверстия Сокращения. НПС — нижний пищеводный сфинктер

МКБ

К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом