РИНИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ

мед.
Аллергический ринит — воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа, чиханием, зудом, ринореей, отёком слизистой оболочки носа.
Частота — 8-12% общей популяции. Преобладающий возраст начала — до 20 лет.

Факторы риска

• Семейная предрасположенность к атоническим заболеваниям (например, аллергический дерматит, бронхиальная астма)
• Ранний контакт новорождённого (особенно в первые 6 мес) с аллергенами животных, клещей, пищевыми аллергенами
• Курение (в т.ч. матери во время беременности, наличие курящего в семье).

Классификация

• Сезонный аллергический ринит возникает во время цветения растения, выделяющего причинные аллергены. Вместе с аллергическим конъюнктивитом формирует клиническую картину поллиноза
• Круглогодичный аллергический ринит с постоянными или интермиттирующими на протяжении всего года симптомами.

Этиология

Разнообразные аэроаллергены: клещей домашней пыли (Dermatophagoideuspteronissimus etfarinae), шерсти и слюны домашних животных (прежде всего кошек, собак), тараканов, спор некоторых видов плесневых грибов, пыльцы растений.
• Общие свойства аэроаллергенов
• Размер частиц обычно меньше 50 мкм
• Обладают малой массой, поэтому длительное время находятся в воздухе во взвешенном состоянии и распространяются ветром (пыльца ветроопыляемых растений). Более тяжёлая пыльца растений, опыляемых насекомыми, не вызывает аллергического ринита
• Аллергены попадают в окружающую среду в больших количествах
• По составу это обычно белки с Мг 10 000-40 000.
• Аллергены с сезонным характером распространения
• Аллергены пыльцы деревьев (берёза, лещина, клён, вяз, ольха и др.) в средней полосе вызывают симптомы во второй половине апреля и в мае
• Аллергены пыльцы трав (мятлик, лисохвост, тимофеевка, овсяница и др.) и культурных злаков (рожь, овёс, пшеница) обусловливают возникновение симптомов в июне и июле. Так как в указанный период обильно пушит тополь, сенсибилизацию к пыльце трав часто ошибочно называют аллергией к тополиному пуху
• Аллергены сорных трав (лебеда, полынь, в южных регионах — амброзия) приводят к обострению поллиноза в августе и сентябре
• Профиль сезонности для каждого вида пыльцы постоянен, однако количество пыльцы варьирует в зависимости от условий окружающей среды
• Начало сезона обострения аллергического ринита может смещаться на 1,5-2 нед в связи с климатическими особенностями весенне-лет-него периода
• Споры грибов появляются ранней весной, достигая пика распространённости в июле и августе, и исчезают после первых заморозков. Клинически наиболее значимы Alternaria, Cladosporium, Aspergillus. Максимальную концентрацию спор наблюдают при сильном ветре после нескольких дней сырой и дождливой погоды.
• Аллергены с круглогодичным характером распространения
• Домашняя пыль. Основной антигенный компонент — продукты жизнедеятельности клеща Dematophagoidespteronyssinusn D. farinae
• Аллергены животных — шерсть, эпидермис, компоненты высохшей слюны
• Споры грибов, обитающих в домах: Aspergillus, Penicillium, Rhisopus, Mucor
• Профессиональные аллергены — мука, древесная пыль, ферменты в составе стиральных порошков.

Патогенез

• Взаимодействие IgE и аллергена включает каскад процессов в тучной клетке, приводящих к следующим эффектам:
• Выход содержащихся в гранулах медиаторов (гистамин, протеазы)
• Образование новых (лейкотриены, простагландины и фактор активации тромбоцитов) провоспалительных медиаторов
• Немедленная (15-30 мин после контакта с аллергеном) симптоматическая реакция переходит в
персистирующую (4-8 ч и более) отсроченную реакцию, связанную с инфильтрацией тканей активированными эозинофилами, нейтрофилами и мононуклеарными клетками, а также повреждающими эффектами их продуктов
• Медиаторы немедленной и отсроченной реакций оказывают воздействие на окружающие ткани, вызывая клиническую симптоматику: заложенность носа, зуд, чихание и т.д.

Клиническая картина

• Приступы чихания (15-20 раз подряд), возникающие чаще ранним утром, а также при контакте с виновным аллергеном
• Зуд носа, нёба и глотки обычен и может приводить к аллергическому салюту (повторяющееся почёсывание кончика носа в восходящем направлении), часто вызывающему появление поперечной складки на спинке носа
• Водянистое носовое отделяемое сочетается с заложенностью носа и затруднением носового дыхания, поэтому дыхание чаще ротовое
• Избыточное слезотечение, зуд и болезненные ощущения в глазах часто сопутствуют аллергическому риниту
• Потеря обоняния и вкусовых ощущений может быть следствием тяжёлых хронических застойных процессов в слизистой оболочке носа
• Иногда развиваются средние отиты и синуситы, обусловленные нарушением дренажа слуховой трубы и околоносовых пазух.

Диагностика

• Анамнез
• При сезонном аллергическом рините -ежегодные обострения в одно и то же время года, улучшение в дождливую погоду при поллинозе (пыльца прибивается к земле) и ухудшение в солнечные ветреные дни
• Обострение симптомов при контакте с аллергенами (например, во время уборки в квартире при аллергии к домашней пыли, после посещения подвалов при аллергии к грибам и т.д.)
• Эффективность элиминации (исчезновение симптомов при прекращении контакта с аллергеном)
• Проведение кожных проб с соответствующими аллергенами — наилучший метод идентификации Аг, вызывающих IgE-зависимый ринит
• Повышенный уровень IgE подтверждает диагноз, но концентрация общего IgE увеличена только у 30-40% больных аллергическим ринитом. Примечание. Следует иметь ввиду другие вероятные причины повышения уровня IgE — острый период вирусных инфекций, паразитарные заболевания и др.
• Радио-аллергосорбентный тест (PACT)
• Эозинофилия периферической крови — непостоянный симптом у больных аллергическим ринитом
• В окрашенном мазке носового отделяемого в период обострения часто определяют увеличенное количество эозинофилов, однако этот феномен также регистрируют у больных эозинофильным неаллергическим ринитом или гиперпластическим синуситом, а также у здоровых детей в возрасте до 6 мес
• Поверхностная биопсия слизистой оболочки носовой полости (амбулаторная процедура, легко выполняемая с помощью одноразовой пластиковой кюретки) — базофильная инфильтрация слизистой оболочки и тучные клетки в собственной её пластинке
• Фиброриноскопия показана при односторонней заложенности носа, особенно при неэффективности консервативной терапии
• В носовой полости обнаруживают водянистый секрет; слизистая оболочка отёчна, бледна или цианотична
• Возможно обнаружение полипов, однако они не типичны для аллергического ринита. Полипоз обычно сочетается с кистозным фиброзом у детей и непереносимостью аспирина в сочетании с бронхиальной астмой у взрослых (208550, р)
• Если заложенность вынуждает больного периодически почёсывать нос, то в переднем носовом своде можно обнаружить признаки недавнего кровотечения
• Назальные провокационные пробы с аллергенами могут быть информативны у больных с отрицательными результатами кожного тестирования и PACT.

Дифференциальная диагностика

• Заложенность носа с умеренной ринореей иногда наблюдают у беременных и больных гипотиреозом
• Медикаментозный ринит при приёме гормональных контрацептивов, празозина, пропранолола, клонидина, резерпина, сосудорасширяющих
препаратов местного действия
• Вазомоторный нейровегетативный ринит
• Эозинофильный неаллергический ринит
• Инфекционный ринит часто развивается у больных с предшествующим аллергическим ринитом и сопровождается гиперемией слизистой оболочки носа, густым носовым отделяемым, болью в горле, шейной лимфаденопатией и умеренной лихорадкой. Хронический инфекционный ринит может сочетаться с бронхоэктатической болезнью и обратным расположением внутренних органов (триада Картагенера)
• Симптомокомплекс, известный как аспириновая триада, включает полипоз носа, непереносимость аспирина и других НПВС и аспириновую бронхиальную астму
• Частичное искривление носовой перегородки, способное вызвать назальную обструкцию
• Обструкция инородным телом — односторонние носовые выделения и неприятный запах
• Атрофический ринит (см. Ринит хронический атрофический).

Лечение:

Диета. Пациентам с аллергией на пыльцу растений показана диета с исключением перекрёстнореагирующих продуктов растительного происхождения (лесные орехи и фундук при аллергии к лещине, яблоки для 50% пациентов с аллергией к пыльце берёзы, халва и семечки подсолнуха при аллергии к подсолнуху и т.д.).
Специфическая терапия
• Элиминация. Обязательно устранение или ограничение контакта с причинным аллергеном
• Наиболее эффективна элиминация при аллергии к домашним животным
• При сенсибилизации к аллергенам домашней пыли — поддержание беспылевого режима
• Неспецифические ирританты (известковая пыль, резкие запахи, табачный дым) также могут провоцировать клинические проявления. Кондиционеры уменьшают концентрацию пыльцы и спор грибов внутри помещений, но необходима их правильная техническая эксплуатация для предотвращения грибковой контаминации
• Иммунотерапия (при отсутствии противопоказаний)
• При неэффективности элиминации возможных аллергенов и применения ЛС
• Специфическая гипосенсибилизация — экстракты причинных аллергенов, определяемых обычно при проведении кожных проб, вводят п/к в увеличивающихся дозах.

Лекарственная терапия

• Антагонисты Н1-рецепторов (антигистаминные препараты)
• Препараты для приёма внутрь (см. Крапивница)
• Препараты для местного применения, например левокабастин (ги-стимет) в форме назальных спреев.
• Сосудосуживающие ЛС
• Пероральные а-адреномиметичес-кие препараты. Эффективны для уменьшения выраженности заложенности носа, но не ринореи. Возможно возбуждение ЦНС, для профилактики необходима комбинация с антагонистами H1-рецепторов I поколения. Предпочтительнее непродолжительные курсы (менее 10 дней)
• Местно — фе-нилэфрин (мезатон) или галазолин (ксилометазолин) уменьшает заложенность носа, но при регулярном применении в течение более чем 3-4 дней ведёт к выраженному затруднению носового дыхания (синдром рикошета, медикаментозный ринит)
• Комбинированные средства: колдакт, контакт и др.
• Кромолин-натрий в виде спрея (Ломусол)
• Глюкокортикои-ды (местно), например беклометазон (беконазе), флутика-зон (фликсоназе)
• Системное назначение глюкокортикои-дов допустимо только в отдельных неотложных случаях и только кратковременно.

Меры предосторожности

• Антигистаминные средства могут вызывать задержку мочи у мужчин с аденомой и/или гипертрофией предстательной железы, оказать седативное действие
• Адреномиметики при артериальной гипертёнзии могут вызвать подъём АД
• Терфе-надин и астемизол противопоказаны при патологии печени и сердца
• Противопоказан одновременный приём терфенадина и астемизола с антибиотиками-макролидами и противогрибковыми препаратами (ке-токоназол, итраконазол и микоконазол), а также хинидином в связи с возможностью развития желудочковых аритмий. Хирургическое лечение — пластика носовой перегородки, когда её искривление достаточно существенно, чтобы влиять на результаты медикаментозной терапии.

Осложнения

• Синусит
• Вторичная инфекция
• Носовые кровотечения
• Средний отит
• Носоглоточная лимфоидная гиперплазия
• Побочные эффекты лекарственной терапии. Сопутствующая патология — прочие lgE-зависимые состояния, наиболее часто — конъюнктивит, а также бронхиальная астма и аллергический дерматит.

Профилактика

• Элиминация — большинство пациентов с аллергией на аэроаллергены полностью выздоравливают после устранения контакта с аллергеном
• Кондиционирование воздуха и ограниченное пребывание вне помещений в течение периода цветения весьма эффективно у пациентов с пыльцевой аллергией
• Обучение пациентов, сенсибилизированных к аллергенам клещей домашней пыли, оптимальным методам поддержания чистоты в доме и устранения этого аллергена
• Необходимо ограничить контакт с животными
• Следует избегать воздействия раздражителей окружающей среды, например курения, как активного, так и пассивного
• Использование специальных противоаллергических покрытий, особенно на матрацах и подушках.
Сокращение. PACT — радиоаллергосорбентный тест МКБ J30 Вазомоторный и аллергический ринит Примечание. Поллиноз (аллергия пыльцовая, лихорадка сенная, насморк сенной) — аллергическое заболевание из группы атопий, вызываемое воздействием пыльцы растений; характеризуется воспалительными изменениями главным образом конъюнктивы и слизистых оболочек дыхательных путей.