СКЛЕРОЗ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ БОКОВОЙ

мед.
Боковой амиотрофический склероз (БАС) — хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся поражением двигательных нейронов головного и спинного мозга и дегенерацией их аксонов.

Частота

• Из 100 000 населения страдают около пяти человек
• В среднем один новый случай на 100 000 человек населения в год. Преобладающий возраст
• Средний возраст начала заболевания — 55 лет
• Вероятность возникновения увеличивается с возрастом. Преобладающий пол — мужской (1,5-2:1).

Классификация

• Спорадический БАС, наиболее частая форма заболевания
• Семейный БАС — заболевание, клинически подобное спорадическим формам БАС — 5-10% случаев
• Комплекс острова Гуам (комплекс БАС-деменция-паркинсонизм) — редкий синдром, подобный БАС, как правило (но не всегда), связанный с паркинсонизмом и деменцией. Относительно часто встречается у коренного населения тихоокеанского острова Гуам.

Этиология и патогенез

• Этиология спорадической формы БАС неизвестна. По ходу развития заболевания происходит дегенерация мотонейронов головного (в коре и стволе) и спинного (в передних рогах) мозга и их аксонов (в составе кортикобульбарных, кортикоспинальных трактов и периферических нервов). В патогенезе заболевания предполагают роль глутамата
• Часть случаев семейной формы БАС обусловлена доминантными мутациями гена, кодирующего образование фермента Cu/Zn супероксиддисмутазы (SOD-1, локус 21q22.1-q22.2). В норме SOD-1 ингибирует интерлейкин-1B-конвер-тирующий фермент. Под действием последнего образуется IL-lp, инициирующий гибель нейронов после связывания со своим мембранным рецептором. Продукт дефектного гена SOD-1 не способен к ингибиро-ванию IL-lp-конвертирующего фермента, образующийся IL-lp индуцирует гибель мотонейронов на различных уровнях нервной системы. Учитывая наличие рецессивной формы, семейный БАС имеет более чем 1 локус в геноме. Рецессивная форма встречается редко и больше распространена в Тунисе (205100), характеризуется ранним началом (средний возраст — 12 лет)
• Этиология комплекса острова Гуам неизвестна. В качестве причин заболевания рассматривают генетические факторы и факторы внешней среды. В типичных случаях синдром характеризуется сочетанием БАС, паркинсонизма и деменции у представителей одной семьи.
Генетические аспекты (см. Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы).

Патоморфология

• Атрофия или отсутствие мотонейронов, сопровождающиеся умеренным глиозом без признаков воспаления
• Утрата гигантских пирамидных клеток (клетки Беца) двигательной коры
• Гибель мотонейронов в передних рогах спинного мозга, наиболее выраженные изменения происходят в шейных и поясничных сегментах
• Гибель клеток в двигательных ядрах ствола мозга, наиболее выраженные изменения происходят в ядре подъязычного нерва
• Дегенерация боковых пирамидных путей спинного мозга
• Атрофия передних корешков
• Атрофия групп мышечных волокон (в составе двигательных единиц).

Клиническая картина

• Различные варианты сочетаний следующих основных симптомов:
• Признаки дисфункции мотонейронов передних рогов спинного мозга — слабость и атрофия мышц — наиболее часто начинаются на руках и, реже, ступнях, прогрессируют асимметрично и приводят к затруднению выполнения движений
• Болезненные спазмы (крампи), могут предшествовать мышечной слабости
• К симптомам дисфункции мрто-нейронов спинного мозга вскоре присоединяются признаки поражения кортикоспинальных трактов: видимые мышечные фасцикуляции, спастичность, усиление глубоких сухожильных (включая жевательный) и разгибательных подошвенных рефлексов (рефлекс Бабински)
• Дизартрия (нарушение речи) и дисфагия (нарушение глотания)
• Чувствительность, произвольные движения глаз и вегетативные функции сохранены.
• Сопутствующие симптомы
• Необъяснимая потеря массы тела
• Эмоциональная неустойчивость.
Диагностические критерии
• Начало в среднем или пожилом возрасте, обычно после 40 лет
• Прогрессирующая слабость мышц, гене-рализованное поражение
• Отсутствие нарушений чувствительности. Диагностические процедуры
• Электромиография: фибрилляции, положительные волны, фасцикуляции даже в клинически непоражённых мышцах
• Биопсия мышц: групповая атрофия мышечных волокон
• Скорость проведения нервных импульсов сохранена вплоть до поздних стадий болезни.

Дифференциальный диагноз

• Неврологические проявления шейного спондилёза
• Интоксикация свинцом
• Спинальная мышечная атрофия (у взрослых)
• Первичный боковой склероз
• Семейный спастический парапарез
• Спинальный множественный склероз
• Тропический спастический парапарез
• Миопатии
• Грыжа межпозвонкового диска
• Опухоли спинного мозга
• Сирингомиелия
• Врождённые аномалии шейного отдела позвоночника
• Диабетическая амиотрофия
• Полиомиелит.

Лечение:

Физическая активность. Пациент должен по мере своих возможностей поддерживать физическую активность
• По мере прогрессирования заболевания возникает необходимость в кресле-каталке и других специальных приспособлениях. Диета
• Дисфагия создаёт опасность попадания пищи в дыхательные пути
• Иногда возникает необходимость в питании через зонд или в гастростомии.

Лекарственная терапия

• Баклофен — для уменьшения спастичности
• Хинин или дифенин — для уменьшения болезненных спазмов
• ТАД (амитриптилин по 10 мг4 р/сут).

Наблюдение

• Каждые 3 мес
• По мере развития заболевания и необходимости симптоматической терапии — чаще. Течение и прогноз
• Заболевание неизлечимо, летальность составляет 100%, средняя продолжительность жизни — около 5 лет с момента установления диагноза
• 50% пациентов умирают в течение 3 лет, 20% живут 5 лет, 10% — 10 лет с момента возникновения заболевания
• При семейной доминантной форме — неполная пенет-рантность, к возрасту 85 лет только приблизительно 80% носителей мутации имеют клинические проявления.

Возрастные особенности

• Спинальные мышечные атрофии у детей и подростков клинически и патологически отличаются от БАС
• Симптомы БАС иногда ошибочно приписывают пожилому возрасту.

Синонимы

• Шарко болезнь
• Болезнь Лоу Герига См. также Амиотрофии,
• Супероксид дисмутаза
• в Недостаточность ферментов

МКБ

G12.2 Болезнь двигательного нейрона. Боковой склероз амиотрофический

MIM

• 105400 Склероз амиотрофический боковой
• 105550 — с де-менцией
• 167320 — педжетоидный
• 205250 — с полигликозано-выми тельцами
• 602099 — семейный типа 1
• 205100 — ювениль-ный
• 205200 — ювенильный с деменцией
• 105500 Комплекс острова Гуам

Литература

De Belleroche J et al: Familial amyotrophic lateral sclerosis/motor neurone disease (FALS): a review of current developments. / Med. Genet. 32: 841-847, 1995; Siddique T, Deng HX: Genetics of amyotrophic lateral sclerosis. Hum. Molec. Genet. 5: 1465-1470, 1996