ТАМПОНАДА СЕРДЦА

мед.
Тампонада сердца — скопление жидкости в полости перикарда, вызывающее ограничение наполнения желудочков и предсердий, системный венозный застой и уменьшение сердечного выброса.

Этиология

• Уремия
• Неопластические процессы в грудной полости, лёгких, лимфома, лейкоз
• ИМ (разрыв сердца, синдром Дрессмра)
• В послеоперационном периоде — до 30% после перикардотомии
• Вирусные инфекции — Коксаки группы Б, грипп, ECHO, герпес
• Бактериальные инфекции — S. aureus, M. tuberculosis, Streptococcus pneumoniae (редко)
• Грибковые инфекции — M. capsulatum
• СКВ и ревматоидные заболевания
• Травма
• Установление центрального венозного катетера
• Микседема
• " Приём некоторых ЛС (антикоагулянты, новокаинамид, миноксидил, изониазид, гидралазин, кромолин).

Факторы риска

• Тампонаду сердца необходимо подозревать у больных с нестабильной гемодинамикой
• ИМ
• Перикардит
• Тупая травма или проникающее ранение грудной клетки
• Открытая операция на сердце или его катетеризация
• При наличии (или подозрении) неопластического процесса в грудной полости
• Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
• Почечная недостаточность или диализ.

Патогенез

• Скопление жидкости в перикарде влечёт за собой подъём диастолического давления в желудочках, способность к сокращению сохраняется до тех пор, пока повышение диастолического давления
не приведёт к нарушению коронарной перфузии, что происходит при повышении ЦВД до 350-400 мм вод.ст.
• При очень быстром накоплении жидкости в полости перикарда или при разрыве сердца остановка кровообращения происходит вследствие рефлекторных нарушений до повышения ЦВД, раньше, чем в перикард поступит 150-300 мл экссудата
• Снижение наполнения сердца ведёт к снижению сердечного выброса
• Внешнее давление от жидкости в перикарде равномерно передаётся на все четыре камеры сердца. Так как внешнее давление обычно бывает выше нормального давления наполнения, то в диастолу выравнивается давление внутри перикарда, в правом и левом желудочках и предсердиях
• Компенсаторные механизмы при тампонаде сердца — увеличение периферического сопротивления, повышение ЦВД и тахикардия
• У больных с повышенным диастоли-ческим давлением в левом желудочке (как и при хронической артериальной гипертёнзии) сопротивление наполнению левого желудочка остаётся постоянным. В течение всего сердечного цикла выравнивание давления у этих больных наблюдают только в правых отделах сердца.

Клиническая картина

• Наиболее частая жалоба — мучительная одышка даже при минимальной физической нагрузке.
• В тяжёлых случаях больной испытывает страх смерти, возникают приступы резкой слабости с холодным липким потом, цианозом, нитевидным пульсом. Развиваются обмороки, что служит показанием к неотложной пункции перикарда.
• Тахикардия — компенсаторный механизм для поддержания сердечного выброса.
• Снижение систолического и пульсового давления.
• Парадоксальный пульс — ослабление или исчезновение артериального пульса на вдохе, падение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. между фазами вдоха и выдоха.
• Шейные вены набухшие, при этом на югулярной флебограмме или кривой записи давления в правом предсердии выявляют быстрое систолическое снижение (волна X) и ослабление или отсутствие диастолического снижения (фаза Y).
• Болезненность при пальпации в правом подреберье вследствие застоя крови в печени.
• Расширение зоны сердечной тупости за пределы верхушечного толчка.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови
• СОЭ
• Сердечные ферменты для исключения ИМ
• Антинуклеарные AT
• РФ
• Азот мочевины крови/креатинин
• Жидкость из полости перикарда — на культуру бактерий, грибков, микобактерий, окраска по Грому, Ht, количество клеток, цитология, глюкоза, белок, РФ, уровень комплемента.

Специальные исследования

• ЭКГ
• Низкий вольтаж комплекса QRS
• Альтернация электрической активности (изменения зубца R от комплекса к комплексу)
• Альтернацию электрической активности наблюдают в 10-20% случаев тампонады (50-60% из них имеют неопластический генез).
• Катетеризация правых отделов сердца
• Выравнивание (в пределах 2-3 мм) давления между правым предсердием, лёгочной артерией и капиллярным давлением заклинивания, а также между давлением в левом предсердии и конечным диастолическим давлением в левом желудочке
• Отсутствие диастолического снижения Y на кривой записи давления в предсердии.
• Рентгенография грудной клетки: увеличение тени сердца (при наличии более 250 мл жидкости в полости перикарда).

Дифференциальный диагноз

• Напряжённый пневмоторакс
• Острая недостаточность правого желудочка
• Хронические обструктивные заболевания лёгких
• Констриктивный перикардит
• ТЭЛА
• Жировая эмболия
• Чрезмерная или ускоренная инфузионная терапия
• Вздутие живота вследствие асцита или непроходимости кишечника
• Увеличение внутригрудного давления вследствие пневмоторакса, гемоторакса, обструкции воздухоносных путей.
Лечение: — режим стационарный, постельный. Тактика ведения
• Неотложный перикардиоцентез
• Для стабилизации гемодинамики — инфузионная терапия, ЛС с положительным инотропным действием
• Постоянное наблюдение до полной стабилизации состояния
• Каждые 15 мин измеряют АД, ЧСС, ЦВД, а также давление заклинивания капилляров лёгочной артерии с помощью катетера Суона-Ганца.
Хирургическое лечение — перикардиоцентез (см. Перикардит выпотной).
• Показания
• Быстрое нарушение гемодинамики
• Отсрочка оперативного вмешательства из-за травматической потери крови
• Диагностические цели.
• Пункцию перикарда вслепую выполняют при неотложном состоянии, угрозе жизни.
• Проведение иглы и удаление жидкости необходимо осуществлять под эхокардиографическим контролем (также применяют флюороскопию).
• Нежелательный контакт с эпикардом контролируют с помощью электрода грудного отведения ЭКГ, присоединённого к троакару или игле.
• Если предполагают быстрое повторное накопление, жидкости в полости перикарда (например, при неопластических образованиях), возможна установка дренажной трубки на длительный период или введение склерозирующих веществ.
• Неотложное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям в случае гемотампонады при разрыве сердца.
• Инвазивный мониторинг для контроля величины давления в полости перикарда.
Осложнения — см. Перикардит выпотной.
См. также Перикардит выпотной

МКБ

131.9 Болезни перикарда неуточнённые