ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯ

мед.
Позвоночно-спинномозговая травма — повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга. Вызывает изменения как в самом спинном мозге, так и во всём организме. Общие положения
• Причины: автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрельные и колотые раны
• Чаще повреждаются шейно-грудной (C4-Th1) и пояснично-грудной (Тh11-L1) отделы, остальные — значительно реже. Чаще страдают взрослые и подростки
• Механизмы травматизации спинного мозга и корешков
• Сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжёлые повреждения возникают при сдавлении костными структурами
• Растяжение в результате сильного сгибания (гиперфлексии) позвоночника. С возрастом опасность травмы спинного мозга при его растяжении возрастает
• Отёк спинного мозга — основной субстрат спинального шока
• Нарушение кровообращения в результате сдавления костными или другими структурами передней или задних артерий спинного мозга. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга
• Неосложнённые (без нарушения функций спинного мозга и его корешков) и осложнённые
• Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые
• Проникающие и непроникающие (критерий — нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки)
• По нозологии:
• Сотрясение спинного мозга
• Ушиб спинного мозга
• Сдавление спинного мозга.

Клиническая картина

• Фазы процесса
• Спинальный шок, проявляющийся сразу после травмы и характеризующийся выпадением всех функций — двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности
• Быстро развивающаяся вялая тетра- или параплегия (в зависимости от уровня повреждения)
• Отсутствие чувствительности, арефлексия ниже уровня поражения
• Задержка мочеиспускания и дефекации, отсутствие потоотделения ниже уровня поражения, раннее появление пролежней, парез и растяжение желудка, нарушение половой функции 4 Длительность — несколько недель и даже месяцев. После его окончания становится ясной картина истинного повреждения спинного мозга.
• Восстановление рефлекторной активности (с возникновением спастических явлений спинального автоматизма и сгибательного спазма конечностей) происходит, начиная с дистальных отделов, распространяясь до уровня поражения. При развитии тяжёлого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации (вследствие пролежней) стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.
• Признаки повреждения спинного мозга в зависимости от уровня (сегментарные расстройства)
• Выше уровня С4 -дыхательный паралич
• С4ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯС5 — смешанная тетраплегия: в руках вялый, в ногах спастичный паралич
• С5ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯС6 — сохраняются отведение и сгибание верхних конечностей
• С6ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯС7 -паралич нижних конечностей, предплечий; однако движения в плечевом и сгибание в локтевом суставах сохранены
• Cg-Thj — синдром Хорнера
• ThM-Th12- мышцы бедра и голени
• Травма конского хвоста — синдром конского
хвоста: нижний вялый парапарез, боль и гиперестезия в зонах представительства нервных корешков
• S3-S5 или спинномозговой конус на уровне Ц — полная утрата контроля за мочеиспусканием и дефекацией.
• Признаки нарушения проводимости спинного мозга (универсальный механизм, наблюдаемый при любой форме поражения спинного мозга):
• вялый парез или паралич мышц с арефлексией
• отсутствие чувствительности ниже уровня повреждения
• расстройство функций органов таза.
• Синдром полного перерыва спинного мозга — см. Ушиб спинного мозга. Варианты частичного поражения поперечника спинного мозга.
• Передний спинномозговой синдром
• Двусторонний вялый парез с диссоциированными расстройствами чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций органов таза
• Возникает при дислокационных оскольчатых переломах и выпадении фрагментов межпозвонковых дисков (обычно на шейном уровне), иногда — при поражении передней спинномозговой артерии.
• Центральный шейный спинномозговой синдром
• Преимущественное поражение клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта, проходящего в боковых столбах (клинически проявляется тетраплегией)
• Возникает при гиперэкстензионных переломах шейных позвонков, при гиперэкстензионных травмах у больных с остеохондрозом (в основном, у пожилых).
• Синдром задних столбов
• Нарушения глубоких видов чувствительности, иногда сопровождается умеренным парезом
• Возникает обычно при гиперфлексии шейных позвонков.
• Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга).

Диагностика

• Тщательное физикальное обследование позвоночника, выявление деформаций, локальной отёчности или болезненности, ограничение подвижности (движения совершают крайне осторожно)
• Исследование неврологического статуса. Выявляют уровень (ниже которого имеются расстройства движений и чувствительности) и степень поражения поперечника спинного мозга
• Поясничная пункция: наличие крови в СМЖ, измерение давления и определение проходимости субарахноидального пространства (наличие или отсутствие сдавления) с использованием ликвородинамических проб
• Рентгенография позвоночника (всех отделов, которые могли быть повреждены при травме) в переднезадней и боковой проекциях, иногда с осторожным использованием функциональных проб (сгибание и разгибание), КТ
• МРТ (наиболее информативна).

Лечение:

Первая помощь
• При подозрении на перелом позвоночника и поражение спинного мозга окружающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия квалифицированного медицинского персонала
• Транспортировку больного в лечебное учреждение осуществляют с иммобилизацией, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга
• При травмах грудного или поясничного отдела позвоночника больных транспортируют на твёрдой жёсткой поверхности в положении на спине или на животе; при травмах шейного отдела позвоночника с большой вероятностью развития затруднения дыхания — на животе
• При травме шейного отдела позвоночника также используют твёрдый шейный (филадельфийский) воротник. Консервативная терапия
• Стабилизация жизненно важных функций
• Обеспечение адекватной вентиляции (при необходимости ИВЛ)
• Восполнение кровопотери, восстановление АД (инфузии жидкости)
• Коррекция КЩР.
• В первые часы после травмы необходимо введение метилпреднизолона: сначала 30 мг/кгв/вструйно в течение 15 мин, через 45 мин — в/в капелъно со скоростью 5,4мг/кг/ч в течение суток.
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибактериальные средства, витамины.
• Предотвращение урогенной. и лёгочной инфекции, профилактика образования пролежней
• Во избежание защелачива-ния мочи, последующей урогенной инфекции сразу назначают аскорбиновую кислоту в дозе 1 г 4 р/сут; уроантисептики при катетеризации мочевого пузыря
• Массаж кожи во избежание образования пролежней, обтирание камфорным спиртом, расправление складок на постельном белье
• Профилактика лёгочной инфекции — дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, перекладывание парализованных пациентов каждые 2 ч.
• Физические упражнения и реабилитационные меры необходимо начать как можно быстрее.

Хирургическое лечение

Для устранения деформации позвоночника и сдавления спинного мозга (с обеспечением стабильности позвоночника и предотвращением вторичного смещения) при позвоночно-спинномозговой травме применяют скелетное вытяжение, одномоментное закрытое вправление и оперативные вмешательства.
• Скелетное вытяжение
• Показание: повреждение шейного отдела позвоночника со смещением тел позвонков без признаков компрессии спинного мозга
• Используют краниальную петлю или укрепляемый на голове тракционный аппарат (скоба Крутчфильда и рама Страйкера), позволяющий прикладывать силу в направлении продольной оси
• При переломах грудного и поясничного отделов вытяжение обычно не используют.
• Одномоментное закрытое вправление
• Показания: подвывихи и вывихи шейных позвонков, переломы грудных и поясничных позвонков
• Манипуляции производят под наркозом с использованием миорелаксантов.
• Оперативные вмешательства
• В остром периоде показаниями к операции служат:
• Вывих шейного отдела с переломом или без него, требующий (при неэффективности вытяжения и закрытых манипуляций) открытого вправления
• Травма шейного отдела с передним спинномозговым синдромом за счёт костных отломков и выпавших фрагментов межпозвонкового диска. Выполняют переднюю декомпрессию и внутреннюю фиксацию (передний спондилодез)
• Вдавление задних структур повреждённых позвонков в позвоночный канал и развитие задней
компрессии спинного мозга. Применяют ламинэктомию, внутреннюю фиксацию позвоночника посредством заднего спондилодеза
• Открытое проникающее ранение позвоночника
• Частичное повреждение спинного мозга с постепенным нарастанием неврологических расстройств или ухудшением после временного улучшения, риск образования гематомы.
• В поздних стадиях заболевания (недели и месяцы) операция показана при нарастании клинической картины компрессии вследствие образования костной мозоли или клина, вдающегося в просвет позвоночного канала из его передней стенки (клин Урбана), или спаечного арахноидального процесса с кистами, Рубцовыми сращениями и перемычками.
• Требования, предъявляемые к хирургическому вмешательству
• Полноценная декомпрессия спинного мозга и его сосудов
• Восстановление нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для восстановления функций спинного мозга
• Обеспечение надёжной фиксации костных структур с целью предотвращения вторичных смещений повреждённых позвонков.
Осложнения
• Восходящий отёк продолговатого мозга
• Висцеральные: образование камней в почках, пиелонефрит, бронхопневмония
• Образование пролежней
• Мышечные спазмы, суставные контрактуры
• Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии различной локализации.

Прогноз

• Восстановление движений и чувствительности в течение первой недели после травмы свидетельствует о благоприятном прогнозе
• Любая дисфункция, сохраняющаяся у больного более 6 мес, скорее всего будет постоянной
• Выздоровление наступает только при сравнительно лёгком нарушении функций спинного мозга
• Значительное улучшение наблюдают в тех случаях, когда синдром тяжёлого повреждения спинного мозга обусловлен спинальным шоком
• При стойком синдроме поперечного поражения спинного мозга неврологические расстройства остаются без изменений
• Летальный исход чаще всего наступает в первые 2 нед после травмы. Наиболее высока летальность при острой закрытой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга
• Ранний летальный исход зависит от лёгочных осложнений или восходящего поражения нижних отделов продолговатого мозга. В более поздние сроки летальный исход — следствие инфекционных осложнений.
См. также Гематомиелия, Сдавление спинного мозга, Ушиб спинного мозга

МКБ

S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза