ДЕГЕНЕРАЦИЯ ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ

мед.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хронический дистрофический процесс с поражением хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия в области жёлтого пятна, сопровождающийся потерей зрения до уровня 0,2-0,3 и ниже, не связанный с катарактой или другим заболеванием глаз; возникает у лиц старше 50 лет. ВМД — ведущая причина необратимой тяжёлой потери зрения у лиц старше 65 лет.

Частота

• Распространённость увеличивается с возрастом. В 75 лет четверть мужчин и треть женщин имеют признаки ВМД
• Атрофическая стадия вызывает 20% случаев значительной потери зрения
• Экссудативная стадия вызывает 80% случаев значительной потери зрения. Преобладающий возраст
• 1,6% лиц в возрасте 52-64 лет
• 11% лиц в возрасте 65-74 лет
• 27,9% лиц старше 75 лет. Преобладающий пол — женский.

Этиология и патогенез

• Солнечное облучение может приводить к образованию и накоплению токсических метаболитов в эпителии сетчатки, через который обычно выводятся побочные продукты метаболизма
• Накопление избытка этих метаболитов нарушает нормальный обмен веществ в эпителии сетчатки и может привести к формированию друз
• Друзы могут быть твёрдыми (оставляют после себя зоны атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя) и мягкими (могут приводить к экссудативной отслойке пигментного эпителия, а затем нейроэпителия).
• В дальнейшем появляется субретинальная неоваскуляризация, и заболевание переходит в экссудативно-геморрагическую стадию. При резорбции очагов кровоизлияний образуется фиброзная рубцовая ткань.

Факторы риска

• УФО
• Дальнозоркость
• Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (артериальная гипертёнзия, атеросклероз).

Стадии

• Атрофическая (неэкссудативная): нарушение пигментации в области жёлтого пятна; не бывает экссудации, кровоизлияний, макулярных рубцов
• Экссудативная: рост кровеносных сосудов в сосудистой оболочке глаза, экссудатив-ный отёк, кровоизлияния в сетчатку
• Рубцовая: развитие фиброзной ткани.

Клиническая картина

• Атрофическая (неэкссудативная) стадия.
• Друзы — округлые или овальные светло-жёлтые очаги небольшого размера с нечёткими границами.
• Атрофия пигментного эпителия сетчатки — слоя пигмента, расположенного под сетчаткой.
• Экссудативная стадия.
• Неоваскуляризация собственно сосудистой оболочки с образованием субретинальных хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНВМ).
• Появляется Экссудативная отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне, часто окружённая субретинальным или ретинальным кровоизлиянием.
• Пациенты часто замечают искажение центрального зрения. При исследовании с сеткой Амслера горизонтальные или вертикальные линии могут оказаться нарушенными, искажёнными или отсутствовать.
• Рубцовая стадия — дисковидный рубец (результат развития фиброзной ткани).

Диагностика

• Офтальмоскопия
• Флюоресцентная ангиография -может обнаружить ХНВМ. Это исследование помогает дифференцировать атрофическую и неоваскулярную ВМД.

Дифференциальный диагноз

• Хориоретиниты различной этиологии
• Другие формы дегенерации жёлтого пятна
• Диабетическая ретинопатия
• Гипертоническая ретинопатия
• Ранние стадии опухолей собственно сосудистой оболочки.

Лечение:

Режим амбулаторный.

Тактика ведения

• Диета с высоким содержанием витаминов А, Е, С, В-кароти-на, а также цинка.
• Атрофическая (неэкссудативная) стадия ВДМ
• В клеточном повреждении, которое приводит к ВМД, может принимать участие формирование свободных радикалов в сетчатке, индуцированное солнечным излучением
• Витамины А, Е, С и В-каротин могут быть полезны для предотвращения клеточного повреждения
• Назначение сосудорасширяющих препаратов, дезагрегантов, стимуляция сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением.
• Экссудативная стадия ВДМ.
• Лазерная коагуляция сетчатки в центральной зоне. При нео-васкуляризации — прямая лазерная коагуляция субрети-нальной неоваскулярной мембраны (ухудшение зрения через год после проведения лазеркоагуляции — 21% случаев, 43% — при отсутствии лечения). Ухудшение результатов лечения происходит вследствие рецидивирования образования ХНВМ, частота которого возрастает по мере приближения дистрофического процесса к центру сетчатки.
• Флюоресцентная ангиография обычно позволяет определить, существует ли ХНВМ, насколько она выражена и возможно ли излечение от неё.
• Рецидивирующие ХНВМ после лазерного лечения отмечают у 59% пациентов с ВМД. Рецидивы ХНВМ происходят в ранние сроки после лечения; 73% — в пределах первого года после лечения, обычно в первые 6 мес.

Лечение

лазером наиболее успешно у пациентов без артериальной гипертёнзии
• Лазерное лечение может проводиться при ХНВМ, лежащих непосредственно вблизи от жёлтого пятна; однако это может приводить к немедленному ухудшению зрения
• Преимущества лазерного метода лечения этих видов поражения позволяют считать его методом выбора д Пациенты после лазерного лечения должны некоторое время находиться под наблюдением (флюоресцентная ангиография), чтобы выявить рецидивы ХНВМ. Необходимы исследования с сеткой Амслера и полей зрения пациента после лечения
• Параллельно с лазерным лечением следует проводить общую и местную дегидратационную терапию.

Наблюдение

• Пациенты после проведения лечения лазером должны быть обследованы повторно, если у них возникают новые симптомы или жалобы. При отсутствии таковых -обследование через 6-12 мес
• Сетка Амслера помогает обнаружить нарушения зрения. Осложнение — снижение остроты зрения. Течение и прогноз
• Пациенты с двусторонними друзами и пигментными изменениями сетчатки, но без признаков экссудации имеют повышенную вероятность развития ХНВМ и последующей потери зрения
• Риск существенной односторонней потери зрения в течение 5 лет при неоваскулярной стадии ВМД у пациентов с двусторонними друзами составляет 14,7%
• Пациенты с неоваскулярной стадией ВМД
на одном глазу и друзах в противоположном глазу имеют риск развития неоваскулярной стадии на другом глазу, равный 5-14%
• После лазерного лечения ХНВМ наблюдают высокую частоту рецидивов. Сопутствующая патология
• Экссудативная отслойка сетчатки
• Гемофтальм
• Другие причины ХНВМ.
Сокращения
• ВМД — возрастная макулярная дегенерация
• ХНВМ — хориоидальная неоваскулярная мембрана
См. также рис. 5-2-5-4

МКБ

Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса