ЛЕПРА

мед.
Лепра — хроническая генерализованная гранулематозная инфекция с преимущественным поражением кожи, периферической нервной системы, глаз и некоторых внутренних органов.

Частота

• В настоящее время в мире насчитывают около 2 млн. больных, преимущественно в развивающихся странах
• Чаще регистрируют у мужчин (2:1)
• Случаи заболевания у детей до 1 года крайне редки.

Этиология

Бактерия Mycobacterium leprae (палочка Хансена-Найссера).
Генетические аспекты. У лиц с гаплотипами HLA-DR2 или HLA-DR3 чаще наблюдают туберкулоидную форму, а у лиц с гаплотипом HLA-DR2-DQW1 — лепроматозную; последняя составляет 30-50% поражений в странах Индокитая и в Японии, но лишь 10% в Африке.

Эпидемиология

• Заболевание малоконтагиозно, что делает невозможным выявить в каждом конкретном случае путь заражения и источник инфекции
• Единственный резервуар — больной человек
• Заражение происходит при непосредственных контактах, а также воздушно-капельным путём
• Доказана возможность внутриутробного заражения, но дети, изолированные от больных родителей после рождения, не заболевают.

Факторы риска

• Тесный бытовой контакт, например, в семьях, где есть больные
• Иммунодефицитные состояния
• Низкий социально-экономический статус.

Патоморфология

• Туберкулоидная лепра — неказеозные гранулёмы, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных клеток, а также гигантских клеток; микобактерии обнаруживают редко
• Лепроматозная лепра — гранулёмы организованы макрофагами, большими пенистыми клетками (клетки Вирхова), в клетках обнаруживают много микобактерии, часто окружённых сферическими массами
• Пограничная лепра — состав гранулём варьирует от преобладания эпителиоидных клеток при погранично-туберкулоидной к доминированию макрофагов при пограничной лепроматозной лепре.

Классификация и клиническая картина

• Недифференцированная лепра может трансформироваться в лепроматозный или туберкулоидный тип. Характерны кожные высыпания и поражение периферических нервных стволов. Высыпания имеют вид чётко ограниченных пятен разной окраски и размеров; после короткого периода повышенной чувствительности становятся нечувствительными. Моно- и полиневриты часто сопровождают неравномерные утолщения и уплотнения нервных стволов. Встречают у пациентов с неустойчивой резистентностью. Диагноз устанавливают по факту контакта с больными лепрой в анамнезе. Кожные поражения часто самопроизвольно заживают. Однако возможно прогрессирование в более тяжёлые формы.
• Туберкудоидная лепра. Начинается с появления слабопигментированных пятен с чёткими краями и пониженной чувствительностью. Характерны разрастания грануляционной ткани в коже и слизистых, часто наблюдают один очаг, являющийся иногда единственным проявлением болезни. Зрелые туберкулоидные лепромы асимметричны, чувствительность отсутствует полностью, края приподняты над поверхностью кожи, центр лепромы атрофичен. Вокруг поражённых участков снижено количество потовых желез и волосяных фолликулов. В патологический процесс рано вовлекаются периферические нервы. При полярной туберкулоидной форме число очагов поражений не превышает 1-3, они обычно симметричны и характеризуются выраженной анестезией. При пограничной туберкулоидной форме число очагов значительно больше, они асимметричны, анестезия выражена несколько меньше; часто наблюдают невриты локтевого, срединного, лицевого, ушного и др. нервов. Поражение лицевого нерва приводит к развитию
лагофтальма, кератита и изъязвления роговицы. Атрофия мускулатуры начинается с мелких мышц кисти; позднее возможны контрактуры верхних и нижних конечностей. При бактериальных суперинфекциях наблюдают инфекционные поражения рук и посттравматические язвы на подошвах. Возможна резорбция костей, приводящая к укорочению фаланг. В клинических образцах возбудители малочисленны, их трудно обнаружить. Наблюдают у лиц с нормальной резистентностью. Возможны случаи спонтанного излечения.
• Лепроматозная лепра. Генерализованное заболевание, затрагивающее кожу, слизистые оболочки носа и ротоглотки, переднюю камеру глаза, кожные и другие периферические нервы, ретикулоэндотелиальную систему, надпочечники и яички. Поражения локализованы на лице и дистальных отделах конечностей в виде симметричных сплошных инфильтратов, имеющих красновато-бурую окраску. У больных часто наблюдают выпадение бровей и ресниц, узлы и инфильтраты часто придают лицу своеобразное выражение, известное как львиное лицо (fades leonina). Отмечают заложенность носовых ходов, кровотечения, перфорации носовой перегородки (нос приобретает седловидную форму), ларингиты и охриплость голоса. Характерны поражения глаз в виде лимбитов, кератосклеритов, иридоциклитов и увеитов, приводящие к ослаблению зрения и слепоте. Лимфатические узлы, особенно бедренные, паховые и локтевые, часто увеличены и содержат значительные количества возбудителя. Отмечают лепроматозные периоститы и оститы, приводящие к остеопорозам и остеомаляциям. Часто наблюдают увеличение печени и селезёнки. Гранулёмы могут сохраняться многие годы, рассасываться или подвергаться Рубцовым изменениям. В клинических образцах возбудители многочисленны и легко обнаруживаются микроскопией. Резистентность организма значительно снижена. При отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует.
• Пограничная (диморфная) лепра. Кожные поражения ещё более многообразны, папулы и бляшки могут сочетаться с пятнами. Снижение чувствительности менее выражено, чем при туберкулоидной лепре. Отмечают истончение мочек ушей, гипертрофию носа и надбровных дуг. Поражения кожи более многочисленны, но не симметричны, как при лепро-матозной лепре. Включает проявления как туберкулоидного, так и лепроматозного типов в различных сочетаниях. Заболевание подразделяют на погранично-туберкулоидную, собственно пограничную и пограничнолепроматозную лепру. Пограничные формы нестабильны, могут регрессировать в туберкулоидную и прогрессировать в лепроматозную формы. Эти процессы определяются эффективностью лечения и состоянием иммунного статуса пациента.

Лабораторные исследования

• Обнаружение Mycobacterium leprae в соскобах слизистой оболочки носовой перегородки, поражённых участков кожи и биопсийном материале увеличенных лимфоузлов; мазки окрашивают по Цилю-Нильсену
• При сомнительных результатах — биопроба на морских свинках (чувствительны к Mycobacterium tuberculosis и резистентны к Mycobacterium leprae)
• Лепроминовая проба всегда отрицательная при лепроматозной форме; её используют для дифференциального диагноза туберкулоидной формы
• Анализ крови — незначительная анемия, увеличение СОЭ и гиперглобулинемия
• Серодиагностика: выявление AT к гликоли-пиду-1 клеточной стенки, экстрагированному фенолом; чувствительность метода — более 90% при лепроматозной форме и около 30% при туберкулоидной форме.

Дифференциальный диагноз

• СКВ
• Обыкновенная волчанка
• Саркоидоз
• Фрамбезия
• Кожный лейшманиоз
• Другие заболевания кожи
• Периферическая невропатия
• Сирингомиелия.

Лечение:

Тактика ведения

• Регулярные консультации ортопеда, хирурга, офтальмолога и терапевта
• Ношение правильно подобранной обуви и использование пластырных повязок предотвращают появление язв на подошвах
• Формирование контрактур верхних конечностей можно предотвратить с помощью физических упражнений и наложения повязок
• При поражении глаз срочно проводят соответствующую коррекцию
• При прогрессировании или развитии узловатой лепроматозной эритемы рекомендованы постельный режим, аналь-гетики и седативные средства
• В тяжёлых случаях применяют глюкокортикоиды
• Специфическую терапию можно проводить непрерывно.

Хирургическое лечение

Показаны реконструктивные вмешательства — трансплантации нервов и сухожилий, устранение контрактур и другие операции, улучшающие функциональные возможности и социальную адаптацию.

Лекарственная терапия

• Препараты выбора
• Дапсон (диафенилсульфон) 100 мг/сут и рифампин (рифампицин) 600 мг/сут
• При пограничной, погранично-лепроматозной и лепроматозной лепре дополнительно — клофамизин 50-100 мг/сут и/или этионамид 250-500 мг/сут. При резистентности к дапсону — сочетание клофамизина 50-100 мг/сут и рифампицина.
• Продолжительность лекарственной терапии
• Недифференцированная и туберкулоидная лепра — дапсон 3 года, рифампицин 6 мес, клофамизин 3 года
• Погранично-туберкулоидная лепра — дапсон 5 лет, рифампицин 6 мес, клофамизин 5 лет
• Пограничная лепра — дапсон 10 лет, рифампицин 2 года, клофамизин 10 лет, этионамид 10 лет
• Погранично-лепроматозная лепра и лепроматозная лепра — дапсон всю жизнь, рифампицин 2 года, клофамизин всю жизнь, этионамид всю жизнь.

Меры предосторожности

• Побочные эффекты дапсона — внутрисосудистый гемолиз, метгемоглобинемия, расстройства ЖКТ, пигментация кожи, аллергические реакции. Для профилактики необходимо обследование на недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидроге-назы
• Побочные эффекты рифампицина — гепатотоксичность, тромбопитопения, почечная недостаточность
• Побочные эффекты клофазимина — нарушение функций ЖКТ, пигментация кожи
• Побочные эффекты этионамида — раздражение слизистой оболочки ЖКТ, тяжёлое нарушение функций печени (при сочетании с рифампином).

Осложнения

• Деформация конечностей
• Укорочение фаланг пальцев вследствие травмы с вторичным инфицированием
• Слепота
• Артериит
• Вторичный амилоидоз
• Узловатая лепрозная эритема. Течение и прогноз
• Инкубационный период заболевания длится необычайно долго — в среднем 4-6 лет, нередко затягивается до 10-15 лет и более
• Продромальные явления часто отсутствуют
• Течение нестабильное
• Прогноз благоприятный при ранней диагностике и соответствующем лечении.

Профилактика

• Соблюдение элементарных санитарно-гигиениче-ских норм
• Пациента не обязательно помещать в лепрозорий.

Синонимы

• Болезнь Хансена
• Гансеноз
• Проказа

МКБ

АЗО Лепра