МЕНИНГИТ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ

мед.
Бактериальный менингит — воспаление оболочек головного или спинного мозга, развивающееся в результате бактериальной инфекции.

Частота

В мире регистрируют 3-10 случаев менингококкового менингита на 100000 населения (в России — 3:100000).

Этиология

• Основные возбудители поражений у новорождённых -стрептококки группы В или D, Escherichia со//, Listens monocytogenes; у детей младшего возраста — Haemophilia influenzae типа b (48%), Streptococcus pneumoniae (15%) и Neisseria meningitidis (серогруппа А, реже В и С)
• Основные возбудители у взрослых — Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemophilus influenzae (1-3%), Neisseria meningitidis (10-30%), грамотрицательные бактерии (1-10%), виды Staphylococcus (5-15%), Streptococcus (5%) н Listeria monocytogenes&%.

Факторы риска

• Иммунодефицитные состояния
• Алкоголизм
• Нейрохирургические вмешательства
• ЧМТ
• Хирургические вмешательства на брюшной полости.

Эпидемиология

• Заболевание регистрируют повсеместно (особенно часто у новорождённых, младенцев и пожилых)
• В большинстве случаев возбудители передаются воздушно-капельным путём; листерии способны инфицировать плод внутриутробно либо при прохождении его по родовым путям
• Жители Вест-Индии и американские эскимосы обладают генетически детерминированной повышенной восприимчивостью.

Патогенез

• В большинстве случаев входные ворота — слизистые оболочки зева и носоглотки
• Генерализация инфекции происходит гематогенным путём
• Бактериальные токсины действуют на ЦНС и вегетативную (симпатоадреналовую) нервную систему, приводя к развитию инфекционно-токсического шока, ДВС с кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, надпочечники, сердце, конечности, с последующим некрозом очагов поражения
• При менингите поражаются мягкие оболочки мозга
• Периваскулярное распространение инфекции в вещество мозга приводит к менингоэнцефалиту, при переходе воспаления на эпендиму возникает эпендиматит
• Повышение ВЧД может приводить к смещению мозга, сдавливанию продолговатого мозга в большом затылочном отверстии и смерти при симптомах бульбарного паралича дыхания.

Клиническая картина

• Инкубационный период — 2-12 сут
• Затем в течение 1-3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой тела (до 38 °С)
• Проникновение возбудителей в кровоток сопровождается внезапным приступом озноба, головной болью и повышением
температуры тела до 40 °С
• Менингит развивается остро, с ознобом, повышением температуры тела, головной болью, тошнотой, рвотой, гиперестезией. Характерны менингеаль-ные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзйньского), у детей грудного возраста -выбухание и напряжение родничков. Могут появиться патологические рефлексы (Бабинскй, Оппенхапма), признаки поражения черепных нервов (чаще III, IV, VII пар)
• Возможно появление геморрагической экзантемы на конечностях, туловище и лице; первоначально она имеет вид петехий, затем звёздочек неправильной формы и крупных кровоизлияний
• При остром отёке и набухании головного мозга возможны кома, клоникотонические судороги, одышка
• При тяжёлом течении ступорозное состояние сменяется психомоторным возбуждением и бредом
• Позднее менингеальные симптомы угасают и развиваются отёк лёгких и гемипарезы
• При присоединении эпендиматита — сонливость, мышечная ригидность, развитие симптомов гидроцефалии
• При менингоэнцефалите в клинической картине преобладают очаговые расстройства, патологические рефлексы, парезы и параличи, признаки поражения черепных нервов.

Методы исследования

• Поясничная пункция — СМЖ вытекает поддавлением (более 180 мм вод.ст.), мутная (отмечают нейтрофильный цитоз, повышенное содержание белка)
• У новорождённых -лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов; соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0.6, содержание белка более 1 500 мг/л
• У младенцев и детей — лейкоцитоз, соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0,6, содержание белка более 500мг/л
• У взрослых — лейкоцитоз 1000-100 000 (в среднем 5000-20 000); соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0,4, содержание белка более 450 мг/л; при необычайно высоком лейкоцитозе (+100000) может сформироваться абсцесс головного мозга
• Бактериологическое исследование. Во всех возрастных группах в 70-80% случаев возбудитель можно выделить из СМЖ, а из крови — в 40-60% случаев
• КТ/МРТ черепа при подозрении на повышение ВЧД, на поздних стадиях проводят для определения гидроцефалии, абсцесса мозга, субдуральното выпота или субдуральной эмпиемы
• Рентгенография костей черепа — выявляют краниальный остеомиелит, параназальный синусит, а также трещины костей черепа.

Дифференциальный диагноз

• Сепсис
• Абсцесс головного мозга
• Эпилепсия
• Менингиты другой этиологии.

Лечение:

Режим
• Больным показана госпитализация в отделение интенсивной терапии
• При подозрении на менингит обязательно проводят поясничную пункцию под прикрытием антибактериальной терапии (до выявления возбудителя и определения его чувствительности назначают антибиотики широкого спектра). Мероприятия
• Постоянное медицинское наблюдение, чтобы не пропустить момент начала припадка и предотвратить возможное развитие асфиксии
• Терапия любых сопутствующих заболеваний
• Профилактика гипотермии и дегидратации. Хирургическое лечение показано в случае развития гнойных осложнений (абсцесс, эмпиема). Препараты выбора
• Антибиотики — лечение начинают немедленно после забора материала для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры.
• Детям до 4 нед — сочетание ампициллина ЗОСН400 мг/кг/сути цефалоспорина 3 поколения (цефатаксим 200мг/кг/сут каждые 4-6 ч или цефтриаксон 100мг/кг/сут каждые 12-24 ч) или ампициллина и аминогликозида (тобрамицин 7,5 мг/кг/сут каждые 6-8 ч, недоношенным и до 7 дней -2,5 мг/кг/сут каждые 12 ч). Курс лечения — 2-3 нед.
• Детям от 4 до 12 нед — сочетание ампициллина и цефалоспорина 3 поколения в вышеуказанных дозах. Курс лечения — 10 дней.
• От 3 мес до 18 лет — сочетание цефалоспорина 3 поколения или ампициллина и хлорамфеникола (левомицетин) 75-100 мг/кг/сут. Курс лечения — 10 дней.
• От 18 до 50 лет — сочетание пенициллина G (бензилпени-циллина натриевая соль) 18-24 млн ЕД/сут каждые 4-6 ч или ампициллина 12-18 г/сут каждые 4-6 ч и цефатаксим 12 г/сут каждые 4-6 ч или цефтриаксона 4 r/сут каждые 12 ч. Курс лечения — 10 дней.
ф Старше 50 лет — сочетание ампициллина и цефалоспорина 3 поколения (цефатаксим по 2 г каждые 4 ч или цефтриаксон 2 г/сут). Курс лечения — 2-3 нед.
• Применение глюкокортикоидов у больных в возрасте от 1 мес до 50 лет снижает процент осложнений и смертность от бактериального менингита. Дексаметазон — 0,15 мг/кг каждые б ч за 15-20 мин до приёма антибиотиков в течение 4 дней. Альтернативные препараты
• Ванкомицин
• Пенициллины, активные в отношении Pseudomonas
• Азтреонам
• Хинолоны (ципрофлоксацин).

Меры предосторожности

• Аминогликозиды оказывают ототоксическое действие
• Цефалоспорины 1 и II поколений плохо проникают через ГЭБ, поэтому не являются средствами выбора при бактериальных менингитах.

Прогноз

• Смертность 14%.

Профилактика

Адекватное медикаментозное лечение инфекционных заболеваний. Лечение пациентов с ЧМТ проводят в строго асептических условиях. См. также Менингит вирусный

МКБ

• А39 Менингококковая инфекция
• GOO Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках
• G01
• Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

Литература

129: 158-162