ОТРАВЛЕНИЕ СВИНЦОМ И ЕГО СОЕДИНЕНИЯМИ

мед.
Отравление свинцом и его соединениями занимает первое место среди отравлений тяжёлыми металлами, особенно в крупных городах
• Острое отравление свинцом наблюдают редко. Есть строгие нормативные ограничения по содержанию свинца в красках и других продуктах
• Свинец кумулируется в организме, вызывая хроническое отравление
• Отравление органическими соединениями свинца (тетраэтилсвинец) наблюдают достаточно часто (особенно в случае токсикомании).

Преобладающий возраст

• Дети (обычно от 1 до 5 лет)
• Из-за несовершенства ГЭБ даже достаточно низкий уровень свинца в крови (10мкг%) может быть причиной токсического поражения нервной системы у детей
• При пероральном поступлении свинца его биодоступность составляет 40% у детей и 10% у взрослых. Этиопатогенез
• Свинец обычно попадает в организм при вдыхании свинецсодержащей пыли, копоти и паров, а также через рот (в основном у детей); оказывает психотропное (возбуждающее), нейротокси-ческое (дегенеративные изменения в мотонейронах), гематотоксичес-кое (угнетает синтез Нb) действие
• Тетразтилсвинец содержится в некоторых сортах бензина и чаще всего попадает в организм через лёгкие при вдыхании паров, может проникать и через кожу. В организме органические соединения свинца превращаются в неорганические, вызывая симптомы хронической интоксикации
• Свинец поражает все отделы головного мозга, особенно гипоталамические отделы и ретикулярную формацию ствола
• Свинец блокирует ферменты, участвующие в синтезе тема. Развивается гипохромная анемия при нормальном содержании железа сыворотки. В результате нарушения синтеза тема усиливается выведение из организма порфиринов и Д-ами-нолевулиновой кислоты (патогномоничный признак свинцового отравления). Кроме того, свинец повышает гемолиз эритроцитов
• Свинец накапливается в костях и мобилизуется из костной ткани.

Факторы риска

• Особенности детского поведения (дети часто сосут пальцы рук, грызут и едят несъедобные предметы)
• Водопроводные трубы, сделанные из свинца или свинецсодержащих сплавов (поступление в организм с водой), проживание в зданиях, при строительстве которых использовали материалы, содержащие свинец; проживание вблизи заводов, дорог)
• Использование различных средств, содержащих свинец (например, сурьмы)
• Профессиональные вредности — слесари-водопроводчики, паяльщики, шахтёры, слесари-авторемонтники, плавильщики свинца и рафинёры, сварщики и резчики стали, строительные рабочие, смотрители бензоколонок, люди, занятые на производстве стекла, резины, электрических батарей.

Клиническая картина

• Острое отравление — головная боль, слабость, головокружение, рвота, брадикардия, артериальная гипотёнзия, потливость, слюнотечение, зуд, парестезии, тремор конечностей. Симптомы часто развиваются через 6 ч — 2 сут после отравления
• При вдыхании паров более выражена неврологическая симптоматика: бессонница, головная боль, атаксия, судороги, галлюцинации, психомоторное возбуждение
• При пероральном приёме — диспептические расстройства: жажда, отрыжка, боль в животе, тошнота, рвота, диарея
• У детей в течение 1-5 дней — стойкая неукротимая рвота, атаксия, судороги, нарушения сознания.
• Хроническое отравление, лёгкая и умеренная степень интоксикации
• Возможно возникновение миалгий, артралгий, парестезии, тремора конечностей, повышенной утомляемости, раздражительности, расстройств памяти, бессонницы
• Дискомфорт в области живота, рвота, снижение массы тела, гипотрофия мышц
• Возможно развитие почечной недостаточности.
• Тяжёлая интоксикация (острая или хроническая)
• Алимен-тарный синдром — анорексия, привкус металла (при хронической интоксикации — ощущение волоса) во рту, запоры, кишечные колики, напряжение мышц брюшной стенки (иногда), на дёснах — свинцовая (сине-чёрная) кайма
• Нервно-мышечный синдром (чаще у взрослых): безболезненный периферический неврит и слабость мышц-разгибателей
• Церебральный синдром
• При хроническом отравлении — свинцовая энцефалопатия (чаще у детей) с эпилептиформными
припадками, коматозное состояние; долговременные остаточные явления, включающие неврологические дефекты (ней-роциркуляторная триада — артериальная гипотёнзия, брадикардия, гипотермия), психопатологические расстройства (упорные головные боли, бессонница, повышенная возбудимость, беспокойный сон с кошмарами), задержка умственного развития (у детей)
• При остром отравлении — галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение, маниакальный синдром,судороги.

Лабораторные исследования

• При бессимптомном течении и уровне эритроцитарного протопорфирина более 35 мкг%| (0,62 мкмоль/л) следует проверить содержание свинца в крови (забор крови производят в посуду, не содержащую свинца!)
• Степени тяжести отравления в зависимости от содержания свинца в крови
• I — менее 10 мкг% (менее 0,48 мкмоль/л)
• II — 10-19 мкг% (0,48-0,92 мкмоль/л)
• Ш — 20-44 мкг% (0,97-2,12 мкмоль/л)
• IV — 45-69 мкг% (2,17-3,33 мкмоль/л)
• V — более 70 мкг% (более 3,38 мкмоль/л)
• Высокий уровень сывороточного железа
• Анализ крови — снижение содержания Нb и Ht (гипохромная анемия); эозинофилия и ба-зофильная зернистость эритроцитов, ретикулоцитоз (до 10%о)
• Повышение содержания порфиринов и Д-аминолевулиновой кислоты в моче (в десятки раз)
• Изменения, связанные с нарушением функций почек на поздних стадиях.

Специальные исследования

• Тест с этилендиаминтетраацета-том кальция (Са-ЭДТА) положителен при содержании свинца в крови 25-44 мкг% (1,21-2,12 мкмоль/л)
• Пунктат костного мозга — высокий процент сидеробластов
• Рентгенография
• Рентгенография органов брюшной полости помогает выявить наличие частиц свинца в кишечнике
• Рентгенография трубчатых костей выявляет уплотнение хрящевой ткани метафизов (плотные поперечные полоски).

Дифференциальный диагноз

• Уровень эритроцитарного протопорфирина может быть повышен при ЖДА и, реже, при гемолитичес-кой анемии
• Алиментарный синдром следует дифференцировать с синдромом острого живота
• Нервно-мышечный синдром — с другими полиневропатиями
• Церебральный синдром — с синдромом рассеянного внимания, задержкой умственного развития, аутизмом, де-менцией, менингитом и заболеваниями, вызывающими эпилептифор-мные припадки.

Лечение:

Режим
• При острых и тяжёлых отравлениях — госпитализация в токсикологический центр, в других случаях — амбулаторное лечение

Лечение

выраженных психопатологических расстройств проводят в психиатрическом стационаре.

Диета

• При появлении симптомов отравления следует избегать чрезмерного приёма жидкости
• Достаточное содержание кальция и железа в рационе
• Снижение содержание жиров в рационе (для уменьшения абсорбции и кумуляции свинца). Тактика ведения
• При острых отравлениях (см. также Отравление, общие положения)
• Промывание желудка через зонд (лучше 2% р-ром натрия гидрокарбоната) с последующим введением энтеро-сорбента (активированный уголь)
• Специфическая (антидот-ная) терапия
• Инфузионная терапия и форсированный диурез
• Симптоматическая терапия — сульфат магния, при возбуждении, судорогах — седуксен.
• При хронических отравлениях
• При отравлении Ш-V степени необходимо известить местный отдел здравоохранения (СЭС). Выявление источника интоксикации (обследование дома и/или рабочего места), обследование членов семьи (выявление больных с бессимптомным течением)
• При отравлении III-IV степени дезинтоксикационные препараты назначают внутрь; при отравлении V степени или III-IV степеней с развёрнутой клинической картиной — парентерально
• При отравлении IV-V степени следует оградить больного от всех возможных источников свинца и незамедлительно выявить причину отравления.
• Содержание свинца в крови определяют через 7-10 дней после лечения комплексонами, затем 1 р/мес до достижения значений, соответствующих I степени отравления.
Специфическая (антидотная) терапия
• Комплексоны для приёма внутрь — сукцимер по 10мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 дней, далее по 10 мг/кг через 12 ч в течение 2 нед. Если стабильная концентрация свинца в крови выше или равна 15 мкг%, курс лечения повторяют, но не ранее, чем через 2 нед.
• Комплексоны для парентерального введения применяют только после нормализации выделительной функции почек
• При V степени или клинических проявлениях интоксикации — димеркапрол 3-5 мг/кг глубоко в/м каждые 4 ч в течение 5-7 дней в сочетании с внутривенной инфузией тетацин-кальция 150 мг/кг/сут в течение 5 дней. При концентрации свинца в крови выше 45 мкг% (2,17 мкмоль/л) и бессимптомном течении отравления тетацин-кальций (50-75 мг/кг/сут) применяют ещё в течение 48-72 ч (без димеркапрола)
• При IV степени и без серьёзных клинических проявлений (например, энцефалопатии) — тетании-кальции 100 мг/кг/сут в течение 5 дней. Инъекции можно повторить через 5-7 дней.
• Пеницилламин внутрь длительно (3-6 мес). Меры предосторожности
• Димеркапрол противопоказан при тяжёлом поражении печени, стойком повышении АД; возможны преходящие тошнота, рвота, повышение температуры тела, головная боль, повышение АД, гемолитические кризы при недостаточности Г6ФД; образует токсичные комплексы с препаратами железа
• Побочные эффекты сукцимера — нарушения функций ЖКТ и печени, сыпь, носовые кровотечения, миалгия
• Побочные эффекты пеницилламина -желудочно-кишечные расстройства, почечная недостаточность, гра-нулоцитопения, нарушение функций печени
• Одновременно с пероральными комплексонами не следует назначать витамины
• При хронических отравлениях противопоказаны препараты брома, морфин, хлоралгидрат.

Течение и прогноз

• Полное выздоровление возможно лишь при лёгких интоксикациях
• При развёрнутой клинической картине, но без выраженных признаков энцефалопатии — выздоровление и без применения комплексонов. Возможно сохранение лёгких проявлений энцефалопатии на протяжении длительного времени
• При свинцовой энцефалопатии: у 25% — смертельный исход, у 15-40% — стойкие неврологические нарушения (судороги, центральный паралич, атрофия зрительного нерва, психическая заторможенность, задержка умственного развития |у детей], эпилептиформные припадки), возможна полная потеря трудоспособности
• Развитие ХПН, подагры — при длительном контакте со свинцом.
Беременность
• Отравление свинцом во время беременности приводит к рождению недоношенных детей и преждевременному родоразрешению
• Свинец обладает тератогенными свойствами.
См. также Отравление, общие положения, Анемия вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа Сокращения. Са-ЭДТА — этилендиаминтетраацетат кальция

МКБ

Т56.0 Токсическое действие свинца и его соединений

Примечания

• Целесообразно скрининговое измерение уровня эрит-роцитарного протопорфирина у детей до 6 лет без клинических проявлений отравления свинцом. Этот тест отрицателен при содержании свинца в крови до 25 мкг% (1,20 мкмоль/л)
• Тест с этилендиамин-тетраацетатом кальция (Са-ЭДТА) — повышенное выделение свинца с мочой при введении в организм комплексонов; не имеет широкого применения в связи с трудностью и длительностью выполнения, что замедляет диагностический процесс и откладывает начало лечения.