ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ

мед.
Преждевременная отслойка плаценты — отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак — кровотечение.
• Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки, матка напряжена и болезненна, плод жизнеспособен. Затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая).
• Незначительное наружное кровотечение (или его отсутствие). Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы после рождения жизнеспособного плода. Скрытое кровотечение возникает реже. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке.

Частота

• 0,5% всех беременностей
• 56,6% случаев происходит во время беременности
• 43,4% — в периодах раскрытия и изгнания
• 15% — при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% — при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза.

Этиология и патогенез

Спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению; не происходит пережатия сосудов, образуется ретроплацентарная гематома
• Наиболее частые.причины (снижение эластичности терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты; повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках)
• Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) 4 Эссенциальная артериальная ги-пертёнзия
• Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной ги-пертёнзией
• Острые инфекционные заболевания
• Менее частые причины
• Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза
• Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне.

Факторы риска

• Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день)
• Большое количество родов в анамнезе
• Злоупотребление алкоголем, наркотики
• Короткая пуповина
• Артериальная гипертёнзия, обусловленная беременностью
• Отслойка плаценты в анамнезе
• Сочетание
артериальной гипертёнзии и 3 (и более) родов в анамнезе
• Преждевременное отхождение околоплодных вод
• Возраст беременной старше 35 лет.

Клиническая картина

варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты.
• Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением.
• Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода.
• Лёгкая степень: плацентарное кровотечение <500 мл; отслаивается <25% плаценты; дискомфорт в нижних отделах живота; неполное расслабление матки; удлинение времени свёртывания крови; гипофибриногенемия, дистресс плода отсутствует.
• Средняя степень: плацентарное кровотечение 500-1000 мл; отслаивается 25-50% плаценты; продолжительные боли в животе; непрекращающиеся сильные схватки; возможна ранняя коагулопатия потребления; дистресс плода.
• Тяжёлая степень — плацентарное кровотечение >500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода.
• Основные признаки.
• Влагалищное кровотечение средней интенсивности (необходима смена одной прокладки или тампона в час) в III триместре беременности
• Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении)
• Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю
• Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии.
• Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия).
• Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется.
• Уменьшение пульсового давления, увеличение диастоличес-кого АД, ортостатическая гипотёнзия, тахикардия — первые признаки уменьшения ОЦК.
• Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки.

Лабораторные исследования

• Определение группы крови, Rh-принадлежности
• Проба Кумбса
• Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости
• Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды)
• Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно
• Нор-моцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения
• Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0-1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается
• Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D.

Специальные исследования

• Проба Клейхауэра-Бетке для выявления кровотечения у плода
• Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7-10 мин указывает на коагулопатию
• Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Нb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет — если жидкость содержит Нb плода, её цвет останется розовым, а Нb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание
• Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения)
• Выяснение соотношения лецитин/сфин-гомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении
• УЗИ — выявление ретроплацентарной гематомы, закругление края плаценты или её утолщение.

Дифференциальный диагноз

• Разрыв матки
• Предлежание плаценты
• Предлежание сосудов
• Поражения влагалища и шейки матки, приводящие к кровотечению из них
• Новообразования
• Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит),

Лечение:

Диета. Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения. Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты
• Госпитализация до стабилизации состояния
• Лёгкая степень — нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение
• Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразреше-ние (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения)
• Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию и введение окситоцина. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода
• Назначение 02 всем пациенткам
• Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма)
• Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч
• Внутривенное введение кристаллоидных растворов, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции
• Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза
• Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма
• Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления)
• При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды.

Лекарственная терапия

• Препараты выбора
• Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра NaCl или р-ра Рйнгера)
• Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитар-ной массы для поддержания Ht выше 30%
• Окситоцин для
ускорения родоразрешения
• Токолитики (например, ритод-рин) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке
• Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицатель-на при положительной пробе Клейхауэра-Ветке (300 мкг Rh0-[aHTH-D]-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра-Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-DMg (расчёт тот же)
• Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям — криопреципитат и фибриноген.
• Противопоказание — назначения токолитиков следует избегать при досрочных родах, пока не исключена отслойка и не определено состояние плода.

Меры предосторожности

• Применение окситоцина с целью усиления слабой родовой деятельности на фоне пропитывания миометрия кровью увеличивает риск разрыва матки
• Применение криопреципитата и фибриногена сопряжено с риском передачи инфекции при гемотрансфузии.

Осложнения

• Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери
• Коагулопатия потребления (ДВС) — 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода
• ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза
• Симптомокомплекс Кювелёра (Кювелёра матка) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках Симптомокомплекс Кювелёра не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких -случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки
• Эмболия амниотической жидкостью (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания.
Течение и прогноз
• Смертность плода 0,5-1%, перинатальная смертность 30-50%
• При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30-70%
• Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.

Синонимы

Дородовое отделение плаценты МКБ 045 Преждевременная отслойка плаценты См. также Предлежание плаценты, Эритробластоз плода, Свёртывание внутрисосудистое диссеминированное

Литература

Scott CJ et at: Emergencies in pregnancy. Patient Care. Aug 15: 132-150, 1991; Lowe TW et al: Placental abruption. Clinical OfiGyn. 33(3), Sept. 1990