ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ

мед.
Перименопаузальный период — период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы. Включает пременопаузальный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода. Термины климакс, климактерический период в настоящее время применяют редко.
Пременопаузальный период — период от 45 лет до наступления менопаузы.
Менопауза — аменорея длительностью 6-12 мес у женщин старше 45 лет, отражающая естественные возрастные изменения половой системы; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года.
Постменопаузальный период — период, начинающийся после менопаузы и длящийся вплоть до смерти женщины.
Физиология перименопаузы и менопаузы. Изменения менструального цикла: нерегулярность после 40 лет с последующим прекращением менструаций.
• Ускорение гибели овоцитов и атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей. Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, затем — ановуляторными.
• Изменения гормональной .регуляции
• Снижение выработки эстрогенов, хотя эстрогенную активность выявляют в течение многих лет после менопаузы (эстрогены в основном поступают из надпочечников, значительно меньшую часть вырабатывает строма яичников). Считают, что с возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, поэтому к моменту менопаузы они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. У женщин с ожирением происходит
усиленное образование эстрона из его предшественника андростендиона
• Увеличение выработки гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз
• Гормональная активность стромы яичника не изменяется — происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и небольшого количества тестостерона.
• Количества эстрогенов недостаточно для пролиферативных изменений эндометрия, поэтому менструации обычно прекращаются в возрасте 50-52 лет.
• При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона. Недостаток прогестерона — одна из причин дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и гиперплазии эндометрия.
• В возрасте между 40 и 55 годами у некоторых женщин возникает избыток эстрогенов, проявляющийся ДМК. Избыток эстрогенов не связан с овуляцией. Причины повышения уровня эндогенных эстрогенов:
• Увеличение содержания андро-стендиона при функционально активных и неактивных эндокринных опухолях, заболеваниях печени и стрессе
• Усиление выработки эстрона при ожирении, гипертиреозе и заболеваниях печени
• Увеличение секреции эстрогенов опухолями яичников
• Гипопрогестеронемия.
Реакция органов-мишеней на сниженное содержание эстрогенов
• Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка — бледной, истончённой и сухой
• Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах
• Мышцы и связки малого таза, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки
• Эндометрий становится рыхлым, атрофичным, с множественными петехиальными кровоизлияниями; количество эндометриальных желез значительно уменьшается. Миометрий атрофируется, матка уменьшается в размере. Фибромиомы, если они имеются, уменьшаются в размерах, но полностью не исчезают
• Молочные железы теряют упругость и форму вследствие отложения жировой ткани и атрофии железистой ткани
• Костное вещество постепенно теряет кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, искривлением позвоночника и частыми переломами костей
• Смена типа оволосения на мужской за счёт относительного преобладания андрогенов.
Признаки. По характеру проявлений климактерические расстройства можно разделить на несколько групп.
• Вазомоторные симптомы у большинства женщин продолжаются 1-2 года, но могут длиться и 5 лет
• Приливы жара
• Неожиданное покраснение кожи лица, шеи и груди, сопровождающееся ощущением сильного жара и потоотделением. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще возникают и более выражены ночью или во время стрессовых ситуаций
• По количеству приливов определяют тяжесть течения климактерического синдрома: лёгкая форма — до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены; средней тяжести — 10-20 приливов, головная боль, головокружение, боль в области
сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности; тяжёлая форма — более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности.

Лечение

эстрогенами снижает частоту и выраженность приливов
• Другие симптомы — гипергидроз, изменения АД, головные боли, ознобы, сердцебиения.
• Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
• Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.
• Изменение менструального цикла
• Олигоменорея с последующей аменореей
• Если влагалищное кровотечение наступает после 12-месячного периода аменореи, необходимо исключить патологию эндометрия (полипы, гиперплазию или неоплазию).
• Остеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой её структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов, обусловливающая повышенную склонность к переломам. Усиление резорбции кости сохраняется в течение 3-7 лет после менопаузы.

Клиническая картина

• Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто — Th8-L3)
• Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости
• Переломы дистальной части лучевой кости и других костей.
•

Частота

• Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника
• Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра
• В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 мес после травмы от пневмонии или тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Атрофические изменения
• Атрофический вагинит, зуд вульвовагинальной области, диспареуния
• Дизурия, частые и сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи
• Цистит.
• При избытке эндогенных эстрогенов возникают
• ДМК
• Неоплазия эндометрия. При каждом патологическом кровотечении у женщин старше 35 лет необходимо проводить биопсию эндометрия для исключения аденоматозной гиперплазии и карциномы эндометрия.

Лечение:

Тактика ведения

• Гормональная терапия
• Заместительная терапия эстрогенами показана каждой женщине в перимено-паузальном периоде
• Иногда назначают прогестерон в сочетании с эстрогенами
• Психотерапия показана всем женщинам, особенно при патологическом течении перименопаузального периода
• Лечебная физкультура, тёплые хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение
• Диета — необходимо исключение острого, солёного, рекомендована растительная пища (овощи, фрукты)
• Седативная терапия
• Витаминотерапия
• Профилактика и лечение остео-пороза, сердечно-сосудистых осложнений. Гормональная терапия.
• Заместительная терапия эстрогенами
• Терапия эстрогенами способствует сохранению тургора кожи (кожа выглядит
молодой), не восстанавливает тонус мышц влагалища и тазового дна
• Абсолютные противопоказания
• Острые заболевания печени
• Хронические нарушения функций печени
• Острые тромбозы сосудов
• Нейроофтальмологические сосудистые заболевания
• Миома матки
• Опухоли и кисты яичников
• Кистозные мастопатии
• Рецидивирующий полипоз эндометрия
• Злокачественные новообразования любой локализации
• Относительные противопоказания
• Судорожный синдром
• Артериальная гипертёнзия
• Наследственная гипер-липидемия
• Мигрень.
• Гормональная терапия у пациенток после овариэктомии в возрасте моложе 40 лет или с дисгенезией гонад
• Продолжительная циклическая терапия малыми дозами эстрогенов (0,625 мг эстрогенов ежедневно с 1 по 25 число каждого календарного месяца) и
• прогестин (медроксипрогестерон-ацетат) по 10 мг ежедневно с 16 по 25 число каждого календарного месяца

Меры предосторожности

— биопсия эндометрия периодически на протяжении всего курса лечения.
• ДМК во время перименопаузы
• Циклическая терапия про-гестином рекомендована для предотвращения действия избытка эстрогена на эндометрий; меры предосторожности -периодическая биопсия эндометрия
• Для лечения вегето-сосудистых проявлений у женщин с продолжающимися менструациями применяют негормональные методы, поскольку дополнительный приём эстрогенов может ухудшить состояние эндометрия.
• Менопауза
• Последовательное применение эстрогенов и прогестина у женщин в менопаузе (как и у женщин моложе 40 лет). Рекомендуют начинать с малой дозы эстрогенов и увеличивать дозу по мере необходимости для снятия симптомов; прогестин принимают с 16 по 25 число календарного месяца
• Комбинированная схема (0,625 или 1,25 мг эстрогенов и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата ежедневно с 1 по 25 число)
• Терапия эстрогенами способствует повышению содержания ЛВП
• Терапия прогестинами эффективно снижает концентрацию ЛВП
• Атрофию слизистой оболочки преддверия влагалища, влагалища и мочеиспускательного канала в поздней менопаузе эффективно лечат с помощью местных средств (эстрогеновый крем) или низких доз пероральных эстрогенов
• Альтернатива терапии эстрогенами. Медроксипрогестерона ацетат достаточно эффективен для облегчения приливов жара, если противопоказаны эстрогены. Профилактика и лечение остеопороза Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Медикаментозные средства способны лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективны для восстановления костного вещества.
• Профилактика — ранняя заместительная терапия эстрогенами
• Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, остеопороз не возникает
• При начале лечения позднее 3 лет после последней менструации, остеопороз не возникает, но не происходит и образования новой костной ткани
• Дозы эстрогенов
• Эстрогены лошади 0,625-1,25 мг ежедневно
• Этинилэстрадиол 0,025-0,05 г ежедневно
• Эст-рон-сульфат 1-2 мг ежедневно:
• Дополнительно назначают кальций в дозе 1-1,5 г/сут.

Лечение

— см. Остеопороз.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Риск
ИМ у женщин до менопаузы значительно ниже, чем у мужчин того же возраста. У женщин после менопаузы этот риск повышен. Приём эстрогенов во время менопаузы значительно снижает содержание ЛНП, сывороточного холестерина и увеличивает концентрацию ЛВП. Рекомендуют применение комбинированных препаратов, содержащих эстрогены с гестагена-ми
• Прогинова
• Циклопрогинова
• Климен
• Гинодиан-депо.
См. также Аменорея, Вульвовагинит хтрогендефицитный. Опущение и выпадение влагалища и матки
Сокращение. ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение Примечание. Выделяют искусственную менопаузу — прекращение менструаций после каких-либо вмешательств (например, овариэкто-мия, удаление матки, облучение рентгеновскими лучами, медикаментозные воздействия) и менопаузу патологическую — прекращение менструаций, обусловленное патологическим процессом (опухолью матки, эндокринными расстройствами). Возможные причины: генетическая предрасположенность, недостаточность яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительной реакции при эпидемическом паротите.

МКБ

N95 Нарушение менопаузы и другие нарушения в околопаузном периоде