РАССТРОЙСТВА КОНТРОЛЯ НАД ПОБУЖДЕНИЯМИ

мед.
Расстройства контроля над побуждениями — группа психических расстройств, характеризующихся периодической неспособностью противостоять импульсивным желаниям совершать опасные для себя и окружающих действия. Расстройства не обусловлены приёмом психоактивного вещества, соматическим, неврологическим заболеванием или другим психическим расстройством. Частота — 1-3% населения.
Общие характеристики
• Периодически возникающее непреодолимое желание совершить опасное для себя и окружающих действие, которому невозможно противостоять
• Перед совершением действия пациенты испытывают нарастающее напряжение и повышенную психическую и физическую активность
• Во время совершения действия пациенты ощущают радость или чувство облегчения.

Классификация и клиническая картина

• Периодическое эксплозивное расстройство (расстройство в виде периодического возбуждения) — эпизоды потери контроля над агрессивными импульсами, во время которых пациенты совершают акты жестокого насилия или разрушительные действия. За каждым эпизодом следует искреннее раскаяние. Агрессивные тенденции в межприступном периоде отсутствуют. Может возникнуть в любом возрасте, чаще всего — в 20-40 лет.
• Клептомания (импульсивное воровство) — эпизоды непреодолимого желания воровать предметы, не имеющие материальной ценности и не нужные для личного пользования. После каждого эпизода развивается депрессия. Кражу невозможно объяснить гневом или местью. Украденные вещи выбрасывают, тайно возвращают владельцам или хранят дома. Приступ клептомании часто провоцируют психотравмирующие ситуации. Клептомания часто сочетается с депрессией, нервной анорексией и пироманией. Расстройство обычно возникает в детстве.
• Патологическая игра — хроническая прогрессирующая неспособность противостоять желанию участвовать в азартных играх, приводящая к социально-трудовой дезадаптации и деградации личности. Пациенты настолько увлечены азартными играми, что игра на определённом этапе становится смыслом жизни. Они каждый раз испытывают потребность в увеличении размеров ставок, чтобы достичь желаемого возбуждения. Неоднократные попытки контролировать желание участвовать в игре безуспешны и сопровождаются беспокойством и раздражительностью. Игру часто используют для ухода от проблем или уменьшения тревоги, чувства вины. В случае необходимости выполнения своих социальных и профессиональных обязательств пациенты чаще вовлекаются в игру. Чтобы скрыть степень увлечения азартными играми, они обманывают окружающих. Больные продолжают играть, несмотря на растущие долги, часто совершают антисоциальные поступки, направленные на добывание денег для игры. Патологическим игрокам присуще убеждение, что деньги — причина и решение их проблем. Расстройство у мужчин начинается в подростковом возрасте, у женщин — в позднем периоде жизни. В патологической игре различают 3 стадии: стадия вовлечения в игру (начинается после первого крупного выигрыша), стадия прогрессирующих проигрышей (участие в рискованных мероприятиях, растущие долги, прогулы и потеря работы), стадия отчаяния (пациент играет на большие суммы денег, не платя налогов, растрачивая чужие деньги). До наступления 3 стадии может пройти 15 лет, но затем в течение 1-2 лет происходит полное разрушение личности больного.
• Пиромания (импульсивное поджигательство) — непреодолимое желание совершать поджоги. Пациенты, наблюдая за пожаром или участвуя в нём, проявляют интерес и любопытство, испытывают радость, удовлетворение или облегчение. Пожар никогда не совершается ради материальной выгоды, для сокрытия преступлений, как выражение общественно-политического протеста. Пиромания начинается в детстве и подростковом возрасте.
• Трихотилломания (трихокриптомания) — непреодолимое желание выдёргивать собственные волосы, не связанное с кожными заболеваниями. Наиболее часто выдёргивают брови, ресницы, бороду и волосы на голове. Расстройство может сопровождать трихофагия — заглатывание волос.
• Дромомания (бродяжничество, пориомания) — импульсивное непреодолимое влечение к перемене мест.
• Мифомания (патологическая лживость, мифомания Дюпре, истерическое фантазирование, сновидения наяву) — непреодолимое влечение к обману с преобладанием рассказов о собственных необычных приключениях с присвоением заслуг, титулов, званий и др. В сознании субъекта стирается грань между реальными фактами и вымыслом.
> Копролалия — импульсивное непреодолимое влечение к произнесению произнесение бранных слов, нецензурных выражений.
• Дипсомания (дипсомания истинная, запой истинный) — непреодолимое влечение к интенсивному пьянству на фоне подавленного настроения с тяжёлыми алкогольными эксцессами, но без признаков зависимости.

Методы исследования

• МРТ/КТ
• ЭЭГ
• Психологическое тестирование.

Дифференциальный диагноз

• Шизофрения
• Делирий
• Деменция
• Расстройства настроения
• Антисоциальное расстройство личности
• Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
• Умственная отсталость
• Обсессивно-компульсивное расстройство
• Искусственно демонстрируемые расстройства
• Височная эпилепсия
• Изменения личности вследствие органического поражения головного мозга.

Лечение:

• Психотерапия
• При периодическом эксплозивном расстройстве — карбамазепин 200-400 мг/сут в 3-4 приёма с постепенным еженедельным повышением дозы до эффективной (не более 1 600 мг/сут)
• При сопутствующей депрессии — блокаторы нейронального захвата серотонина (например, флуоксетин 40-80 мг/сут, сертралин 50-200 мг/сут). Противопоказания и меры предосторожности
• Карбамазепин противопоказан при нарушении сердечной проводимости, выраженных нарушениях функций печени
• Карбамазепин следует назначать с осторожностью при повышенной чувствительности к ТАД
• Карбамазепин может вызвать угнетение кроветворения, поэтому в процессе лечения необходимо систематически проводить общие анализы крови и мочи, проводить функциональные пробы печени, определять концентрации мочевины, электролитов
• Следует соблюдать особую осторожность при назначении карбамазепина на фоне сердечной недостаточности, ИБС, глаукомы, нарушений функций почек. Лекарственное взаимодействие
• Карбамазепин вызывает индукцию микросомальных ферментов печени и ослабляет эффекты многих ЛС, например непрямых антикоагулянтов, противосудорожных средств (производных гидантоина, сикцинимидов), барбитуратов, производных бензодиазепина, вальпроевой кислоты, эстрогенсодержащих контрацептивов, хинидина, глюкокортикоидов
• ТАД, галрперидол, производные фенотиазина или производные тиоксантена усиливают угнетающее влияние на ЦНС и холиноблокирующие эффекты карбамазепина
• Циметидин, аназол, дилтиазем, верапамил или эритроми-цин повышают концентрацию карбамазепина в плазме крови и вероятность интоксикации
• При сочетании карабамазепина с антидепрессантами-ингибиторами МАО возможно развитие гиперпиретической реакции, гипертёнзивного криза, судорог; между приёмами этих препаратов следует сделать перерыв не менее 14 дней.

Течение и прогноз

Течение — хроническое с периодическими ухудшениями и улучшениями состояния. У детей, страдающих пироманией, прогноз благоприятный: в большинстве случаев наступает полная ремиссия.

Синонимы

• Импульсивные влечения и действия
• Расстройства привычек и влечений МКБ F63.0-F63.3 Расстройства привычек и влечений