ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

мед.
Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.
Частота — см. Холангит. Преобладающий пол — женский (2:1).

Этиология

• Жёлчные камни — 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока — панкреатит
• Сладж пузырной жёлчи — вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени
• Бескаменный холецистит — 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря
• Бактерии обычно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (например, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии
• Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока обычно связаны с холангитом и панкреатитом
• Ишемия может быть причиной у больных с сахарным диабетом, но наблюдают редко.

Факторы риска

• Операции на сердце
• Травма живота
• Паразитарная инвазия жёлчных протоков
• Жёлчные камни
• Быстрое поху-дание
• Длительное парентеральное питание
• Беременность.

Патоморфология

• Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря
• Инфильтрация воспалительными клетками.

Клиническая картина

и классификация
• Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.
• Диспептическая хроническая форма
• Чувство тяжести в эпигастральной области
• Изжога
• Метеоризм
• Неустойчивый стул
• Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.
• Болевая хроническая форма
• Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки
• Слабость, недомогание, раздражительность.
• Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма
• Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области.
• Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.
• Тошнота, рвота.
• Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи
• Болевая точка Боаса — болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка
• Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья
• Симптом Ортнера — болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги
• Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.
• После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.
• Прочие формы
• Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС
• Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови — лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ
• Общий анализ мочи — положительная реакция на билирубин
• Биохимический анализ крови -повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина
• Пузырная жёлчь
• Калькулёзный холецистит — повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липид-ного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия
• Некалькулёзный холецистит — кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.

Специальные исследования

• Рентгенологическое исследование
• 20% жёлчных камней рентгенонегативны
• При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках
• Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря
• УЗИ — утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), вокруг него — жидкость
• Пероральная холе-цистография
• Применяют для диагностики жёлчных камней у пациентов без желтухи
• Противопоказана больным с острым холециститом
• Обязательное условие — отсутствие патологии кишечника и печени
• КТ
• Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ
• Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря
• Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков
• Чрескожная чреспечёночная холангиография — оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы
• Лапароскопия
• Лапаротомия — в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования.

Дифференциальный диагноз

• Гепатит
• Панкреатит
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• ИБС
• Рак жёлчного пузыря
• Пневмония
• Острый аппендицит
• Мочекаменная болезнь.

Лечение:

Режим
• Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой
• Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой.
Диета — стол № 5 по Певзнеру
• Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения
• Кратность приёма пищи — 5-6 р/сут небольшими порциями.

Лекарственная терапия

• Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях).
• Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).
• Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.
• Антибиотики
• Ампициллин 4-6 г/сут
• Цефазолин 2-4 г/сут
• Гентамицин 3-5 мг/кг/сут
• Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

Хирургическое лечение

• Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия
• Лапароскопические операции
• Холецистостомия
• Холецистэктомия
• Открытые операции
• Холецистостомия
• Холецистэктомия: от шейки, от дна. Альтернативные методы
• Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части пациентов, т.к. высока частота рецидивов
• Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода
• Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной — роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения.

Осложнения

• Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита
• Холангит
• Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночно-го холестаза
• Вторичный билиарный цирроз печени
• Панкреатит
• Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями
• Абсцесс печени
• Жёлчно-тонкокишечный свищ
• Рак жёлчного пузыря.

Течение и прогноз

• Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом
• Жёлчные камни обычно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3-6 мес после первого эпизода
• После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных
протоках.
Особенности холецистита у пожилых
• Диагностика затруднена
• Больший риск развития осложнений
• Более высокий уровень смертности после холецистэктомии.
См. также Болезнь желчнокаменная, Желтуха, Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков, Холангит, Холецистит острый

МКБ

• К80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом
• К80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом
• К81 Холецистит
• К81.8 Другие формы холецистита