ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

мед.
Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.

Классификация

• По локализации
• Односторонняя или двусторонняя
• Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями) и тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)
• Назальная или пара-медиастинальная
• По причине
• Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии
• Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией
• Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости
• По течению
• Острая (длительность заболевания — до 8 нед)
• Хроническая (длительность — более 8 нед).

Этиология

• Возбудители:
• стафилококки
• пневмококки
• факультативные и облигатные анаэробы
• Прямой путь проникновения инфекции
• Травма лёгкого
• Ранения грудной клетки
• Разрыв пищевода
• Пневмония
• Туберкулёз
• Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)
• Бронхоэктазы
• Резекция лёгких
• Пневмоторакс
• Непрямой путь проникновения инфекции
• Поддиафрагмальный абсцесс
• Острый панкреатит
• Абсцессы печени
• Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки
• Идиопатическая эмпиема.

Патогенез

• Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота
• Фибринозно-гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема
• Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

Патоморфология

• Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры
• Отложение фибрина
• Накопление жидкости в плевральной полости
• Утолщение плевры, образование шварт
• Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

Клиническая картина

• Острая эмпиема плевры
• Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища
• Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха
• Одышка
• Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония
• Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эмиса-Дамуазо-Соколова
• Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота
• Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким
• Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу
• Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.
• Хроническая эмпиема плевры
• Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической
• Кашель с отхождением гнойной мокроты
• Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз
• Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

Лабораторные исследования

• Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо- и диспротеинемия, увеличение СОЭ
• Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины -0,5-2,0. проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15).

Специальные исследования

• Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах
• Лабораторное исследование аспирированной жидкости
• Бактериоскопия мазка с окраской по Грому
• Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся)
• Определение рН — при эмпиеме рН менее 7,2
• Рентгенологическое исследование
• Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота
• Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище.

Дифференциальная диагностика

• Перелом ребра
• Рёберный хондрит
• Компрессия межрёберного нерва
• Опоясывающий лишай
• Острый бронхит
• Патология ССС и пищевода.

Лечение:

Общие принципы

• Раннее полное удаление экссудата из
плевральной полости с помощью пункции или при дренировании
• Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК
• Рациональная антибиотикотерапия.
Консервативная терапия
• Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией
• Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию.

Хирургическое лечение

• Острые эмпиемы
• Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого
• Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости
• При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.
• Хроническая эмпиема
• Дренирование плевральной полости с активной аспирацией и промыванием полости антисептическими препаратами. Одновременно проводят. ЛФК
• При неэффективности этих мероприятий показана декортикация лёгкого или торакопластика с тампонадой полости мышечным лоскутом
• При бронхоплевральном свище применяют тампонаду бронха мышцей на ножке.

Осложнения

• Перфорация
• В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей
• Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки
• Септикопиемия. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Синонимы

• Гнойный плеврит
• Пиоторакс.
См. также Плеврит

МКБ

J86 Пиоторакс

Литература

Лечение острых эмпием плевры. Шойхет ЯН, Цеймах ЕА. Барнаул, 1996