БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ

мед.
Беременность называют эктопической, если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации — маточные трубы (98%), реже — яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость. Частота — 1:200 беременностей.

Этиология

• Инфекции органов малого таза. Хронический сальпингит — часто обнаруживают (30-50%) при эктопической беременности
• Сужение маточной трубы: врождённые дефекты маточной трубы, доброкачественные опухоли или кисты трубы, фибромиомы матки в области трубного угла, эндометриоз труб, околотрубные спайки (возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза или брюшной полости), хирургические вмешательства на маточных трубах
• Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности
• ВМС.

Классификация

• Абдоминальная (брюшная) беременность. Протекает в ограниченном пространстве брюшной полости. Может быть первичной и вторичной
• Первичная брюшная беременность (возникает редко) — имплантация плодного яйца в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах
• Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость или при вторичной имплантации живого эмбриона после разрыва трубной беременности. В редких случаях происходит дона-шивание брюшной беременности до срока родов.
• Трубная беременность
• Ампулярная трубная беременность (55%)
• Интерстициальная (межуточная) трубная беременность (2%)
• Перешеечная трубная беременность (25%)
• Фимбриальная трубная беременность (17%).
• Яичниковая беременность
• Другие формы внематочной беременности
• Шеечная
• Комбинированная
• В рудиментарном роге матки
• Внутрисвязочная
• В брыжейке матки.
Клиника разрыва трубы
• Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку
• Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания
• Падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабо положителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полости
• Влагалищное исследование: матка незначительно увеличена, мягкая, более подвижная, чем обычно (плавающая матка); пастозность в области придатков матки; задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа); при попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.
Трубный аборт
• Приступообразные боли в низу живота, кровянистые выделения, кратковременные обморочные состояния
• Влагалищное исследование: матка мягкая, слегка увеличена; пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы; нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки
• При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.

Методы исследования

• Проба на определение в сыворотке крови В-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев
• Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня
• При пороговом уровне ХГТ 6 000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.
• УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки чётко определяют плодное яйцо через 7 нед после последней менструации; этот срок беременности
коррелирует с уровнем ХГТ 5 000-6 000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, т.к. эти признаки также характерны для ранней маточной беременности и существующего жёлтого тела.
• Трансвагинальное УЗИ выявляет плодное яйцо раньше трансабдоминальной эхографии
• Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1 500-2 000 мМЕ/мл, соответствующем 6 нед беременности
• Следовательно с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.
• Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком
• Иглу 18-го размера вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление для получения жидкости
• Нормальное содержимое шприца -3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.
• Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная дециду-альная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас- Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.

Дифференциальный диагноз

• Перекрут кисты яичника или острый аппендицит
• Прерывание маточной беременности
• Кровоизлияние в жёлтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника).
Лечение:

Хирургическое лечение

• Салышнгоовариэктомия до недавнего времени была методом выбора при нормальном состоянии придатков с противоположной стороны и желательной беременности. Однако удаление нормального яичника не оправдано, несмотря на необходимость удаления трубы, в связи с потенциальной возможностью дальнейшего оплодотворения in vitro, для чего необходимо максимально возможное сохранение генеративного потенциала.
• Сальпингэктомия — наилучший метод при прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся значительным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию начинают одновременно. Сразу после вскрытия брюшной полости можно начать ауторе.инфузию крови, излившейся в брюшную полость, что быстро выводит больных из тяжёлого состояния. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся внематочной беременности.
• При прогрессирующей трубной беременности возможен более щадящий метод лечения.
• Сальпингостомия. При расположении плодного яйца в середине трубы для удаления имплантированной бластоцисты выполняют продольную сальпингостомию (вскрытие просвета трубы); сальпингостому после удаления плодного яйца обычно не закрывают.
• Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, и выполняют анастомоз двух концов трубы. Концы трубы можно перевязать и соединить анастомозом позднее.
• Оперативная лапароскопия — новый метод лечения, постепенно заменяющий традиционную лапаротомию
• Термокоагуляция и рассечение — методы, применяемые как для частичной, так и тотальной сальпингэктомии
• Продольная сальпингостомия может быть выполнена с помощью различных аппаратов — электрокаутера высокой мощности, углеродного (С02) или оптиковолоконного лазера
• Преимущества оперативной лапароскопии: сокращение продолжительности операции, послеоперационного периода и пребывания в стационаре.

Лекарственная терапия

• При трубной беременности без разрыва маточной трубы, после неэффективной сальпингостомии — метотрексат (основной препарат).
• При брюшной беременности при оставшейся после удаления плода плаценте — метотрексат (дополнительное лечение)
• Метотрексат — 1 мг/кг в/м через день, чередуя с лейковорином (кальция фолинат) по 0,1 мг/кг в/м (не более 4 инъекций метотрексата), или 50мг/м2 поверхности тела однократно без прикрытия лейковорина; при отсутствии эффекта лечение можно повторить один раз.
• Противопоказание — псориаз.

Меры предосторожности

• Необходимо исследование содержания в крови лейкоцитов и тромбоцитов 2 р/нед во время лечения и 1 р/нед в течение 1 мес по окончании лечения
• Побочные эффекты метотрексата: гепато-, нефро- и нейротоксичность; изъязвление слизистой оболочки полости рта, тошнота, диарея
• Возможно возникновение острого кровотечения из места локализации эктопической беременности спустя 1-2 нед после начала терапии метотрексатом; иногда необходима лапаротомия.
• Альтернативный препарат — дактиномицин.
Ведение больной. С 4-5 дня послеоперационного периода начинают неспецифическую терапию: общеукрепляющую, ге-мостимулирующую, десенсибилизирующую, физиотерапию. В течение 5-6 мес после операции проводят 3 курса реабилитационной терапии. Затем рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Осложнения

• Кровотечение и гиповолемический шок
• Инфицирование
• Бесплодие
• Острая постгеморрагическая анемия
• ДВС.

Прогноз

У 40% пациенток беременность в будущем невозможна. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает эктопическая беременность и у 15-20% возможен спонтанный аборт. Из-за высокого риска повторной эктопической беременности женщина должна знать о необходимости немедленного обращения к врачу при задержке менструации для определения локализации новой беременности. Материнская смертность от внематочной беременности в России в 1995г. составила 3,89:100000 беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка.

Синонимы

• Беременность внематочная
• Беременность несвоеместная
См. также Аппендицит острый, Беременность, Беременность
нормальная

МКБ

ООО Эктопическая беременность