АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ

мед.
Ортрый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка.
Частота — ежегодно 1 из 200 жителей без учёта возраста заболевает острым аппендицитом.

Классификация

• Катаральный (простой, поверхностный). На этой стадии острый воспалительный процесс в червеобразном отростке может регрессиррвать
• Деструктивный
• Флегмонозный
• Флегмонозно-язвенный .
• Эмпиема червеобразного отростка
• Гангренозный
• Первичный (в результате первичного тромбоза артерии червеобразного отростка)
• Вторичный (естественное следствие гнойного процесса в органе).

Этиология

Единой причины возникновения острого аппендицита нет, как нет и специфического микробного возбудителя
• Инородные тела в просвете червеобразного отростка повреждают слизистую оболочку
- путь проникновения инфекции
• Повышение давления в просвете червеобразного отростка (обтурация каловыми камнями, гельминтами, Рубцовым процессом и т.д.)
• Застой каловых масс в отростке (нарушения моторйки илеоцекального угла)
• Ангионевротические расстройства — нарушение питания стенки червеобразного отростка
- Морфологические предпосылки — гипертрофия лимфоидной ткани
- Нарушения иммунного статуса
• Особенности пищевого режима (чаще возникает у людей, употребляющих большое количество мясной пищи). Патогенез. Спазм ГМК стенки червеобразного отростка ведёт к нарушению эвакуации и застою содержимого и сопровождается сосудистым спазмом. Последний приводит к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной воспаления сначала слизистой оболочки, а затем и других слоев органа.

Патоморфология

• Воспалительная инфильтрация стенок червеобразного отростка
• Сосудистый стаз
• Обструкция просвета
• Гангренозные изменения
• Абсцесс и перфорация.

Клиническая картина

Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет
• Острое начало
• Боль в животе (100%)
- появляется внезапно, без каких-либо предвестников, среди полного здоровья в эпигастральной или околопупочной областях и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боль уменьшается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе
• Отсутствие аппетита (почти 100%)
• Тошнота (90%)
• Однократная рвота (75%)
• Стул обычно нормальный, возможна диарея (однократно), последний возникает при переходе воспаления на слепую кишку (тифлит)
• Субфебрильная температура тела
• Вынужденное положение на правом боку
• Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) в правой подвздошной области.
- Симптомы раздражения брюшины
• Щёткина-Блюмберга
- усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после лёгкого надавливания
- Раздольского — боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки; максимально выражен в точке МакБарни
• Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз
• Равзинга
- усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области
• Образцово
- усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге
• Ситковского — усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок
• Бартомьё-Михельсона — усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Возрастные особенности
• Дети
• Быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита
• Температура тела чаще феб-рильная
• Рвота и диарея более ярко выражены
• Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности
• Пожилые
• Стертость клинических симптомов может быть причиной несвоевременных диагностики и госпитализации
• Летальность среди пациентов старше 60 лет составляет 50%. Беременность
• Частота 1 на 2 000 беременных
• Диагностика затруднена
• Червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх и латерально, что приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение его за маткой — к снижению-выраженности
симптомов раздражения брюшины
• Внутриутробная гибель плода возникает в 2-8,5% случаев.

Лабораторные исследования

• Обычно у больных с острым аппендицитом выявляют умеренный лейкоцитоз (10-16х 109/л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острого аппендицита
• В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные исследования

• Ректальное (или вагинальное) исследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, иногда — нависание свода справа
• Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на плевропневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, мочекаменную болезнь. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в правой подвздошной области может быть раздутая кишка или рентгеноконтрастные каловые камни
• В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены с помощью лапароскопии — обнаруживают воспалённый червеобразный отросток либо косвенные признаки воспаления (выпот, гиперемия серозных покровов)
• УЗИ позволяет выявить утолщённый и отёчный червеобразный отросток.
Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями
• Брыжеечный лимфаденит
• Болезнь Крона
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Гастроэнтерит
• Разрыв кисты яичника (или другая патология яичников)
• Заболевания мочевыводящих путей (воспалительные заболевания и мочекаменная болезнь)
• Дивертикулит
• Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.

Лечение:

Лечебная тактика. При любом подозрении на острый аппендицит необходима срочная госпитализация в хирургический стационар. Лечение только оперативное. Противопоказанием к операции считают аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования и перитонита. Хирургическое лечение. Разные клиники применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии.
• Открытая аппендэктомия. Приступая к аппендэктомии, хирург должен быть готов в любой момент к перестройке плана вмешательства и выполнению операции значительно большего объёма.
• Лапароскопическая аппендэктомия показана у трёх групп больных
• Острый аппендицит у детей
• Невозможность исключить острый аппендицит в ходе динамического наблюдения
• Подозрения на острый аппендицит у девушек и женщин репродуктивного возраста.

Осложнения

• Аппендикулярный инфильтрат
• Отграниченный или диффузный перитонит
• Пилефлебит
• Каловый свищ
• Спаечная непроходимость кишечника.

Прогноз

Летальность при остром аппендиците колеблется в пределах 0,15-0,30%. Смертность от острого аппендицита в развитых странах составляет 0,5-0,27:100000 населения.

Синонимы

• Вермикулит
• Эпитифлит
См. также Абсцесс аппендикулярный, Абсцесс малого таза, Абсцесс поддиафрагмалъный

МКБ

• К35 Острый аппендицит
• К35.0 Острый аппендицит с гене-рализованным перитонитом
• К35.9 Острый аппендицит неуточнённый . .

Литература

• 336: 408-412
• Острый аппендицит у детей. Юдин ЯБ и др. М.: Медицина, 1998