БОЛЕЗНЬ ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ КИШЕЧНИКА

мед.
Болезнь дивертикулярная кишечника — заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; возможно развитие дивертикулёза и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).
Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота.растёт, достигая 40-50% среди пациентов 60-80 лет. Преобладающий возраст — 60-80 лет. До 40 лет возникает редко.

Классификация

• Дивертикулы толстой кишки. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше
• Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.
Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них
• Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение
кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям
• Сосудистая теория. Основная причина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения
• Теория врождённой предрасположенности
• Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную. Генетические аспекты — см. Болезнь дивертикулярная. Факторы ряска развития дивертикуляриой болезни кишечника
• Возраст старше 40 лет
• Диета с низким содержанием растительной клетчатки.
Факторы риска дивертикулита
• Дивертикулит в анамнезе
• Множественные дивертикулы ободочной кишки.

Клиническая картина

Различают несколько клинических форм заболевания
• Дивертикулёз без клинических проявлений
• Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула)
• Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).
Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз. Возрастные особенности
• Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень редко, преобладают осложнённые формы, рецидивы в раннем возрасте
• Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.

Лабораторные исследования

• При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ
• При кровотечении развивается ЖДА
• В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника
• Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Специальные исследования

• Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе применяют как классическую трёхэтап-ную методику, так и методику одномоментного контрастирования с обязательным исследованием кишки после опорожнения. При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (например, гастрографин)
• Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24-72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните
• Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза
• Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки
• Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд
• В зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом
• Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула
• КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ -более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография
• Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей
• Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников
• Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда
• Фис-тулография.

Дифференциальная диагностика

• Синдром раздражённой толстой кишки
• Рак толстой кишки
• Неспецифический язвенный колит
• Болезнь Крона
• Гемангиоматоз толстой кишки
• Ишемический или инфекционный колит
• Язвенно-некротические поражения толстой кишки лекарственного происхождения
• Различные гинекологические и урологические заболевания
• Внематочная беременность.

Лечение:

Режим
• При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза возможно амбулаторное наблюдение и лечение
• При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии)
• При дивертикулите необходимо ограничение физической активности.

Диета

• Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки
• Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола
• Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Тактика ведения

• При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений
• При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект
• При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника
• При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии
• При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину. Показания к оперативному лечению:
• Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кровотечение
• Наличие свищей
• Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль
• Частые обострения хронического дивертикулёза
• В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

Лекарственная терапия

• Дивертикулёз
• Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1-2 мл п/к или в/м, галидор [бенциклан] 0,05 г в/и или дротаверина гидрохлорид [но-шпа] 2% р-р 2-4 мл в/м ) при болевом синдроме
• Калимин (пиридостигмина бромид) по 0,06 1-3 р/сут внутрь или 2-5 мг п/к или в/м; церукал (метоклопрамид) по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника
• Колибактерин, бифидумбактерин или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры
• Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах.
• Дивертикулит
• В период острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или
• производные 5-оксихиноли-на (энтеросептол, интестопан, хлорхинальдол)
• НПВС
• Колибактерин, бифидумбактерин или бификол — при выявлении дисбактериоза.
• Альтернативные препараты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины третьего поколения.
1 Противопоказания
• Пиридостигмина бромид — при эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, выраженном атеросклерозе
• Производные 5-оксихинолина — при повышенной к ним чувствительности, при тяжёлых заболеваниях печени и почек, заболеваниях зрительного нерва, поражениях периферической нервной системы.

Меры предосторожности

• Следует избегать применения препаратов группы морфина и близких по структуре синтетических соединений, повышающих тонус ГМК
• При приёме метоклопрамида внутрь возможно появление сонливости, шума в ушах, сухости во рту.

Хирургическое лечение

• Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов:
• Характера осложнений и распространённости процесса
• Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей
• Наличия перифокально-го воспаления или перитонита
• Немаловажное значение- имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.
• Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6-12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.
• Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к. у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей
• Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.
• При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю
• Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.
• Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален
• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние
• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза
• Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5-3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки
• Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса. При этой операции пациенты долго находятся в стационаре, летальность высока. Амбулаторное наблюдение
• Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники
• Ирригография, колоноскопия каждые 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями
• При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.
Осложнения дивертикулёза
• Дивертикулит встречают примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом. Основные признаки
• Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота
• При прогрессировании заболевания — повышение температуры тела, озноб
• Анорексия, тошнота, рвота
• Диарея или запор
• Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани)
• При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.
• Перфорация
• При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита
• При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы
• При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация
• Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.
• Кровотечение
• Возникает в 20-25% случаев, нередко -первое и единственное проявление заболевания
• Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня
• Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертёнзией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, сахарным диабетом и при длительном применении глюкокортикоидов
• Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.
• Кишечная непроходимость
• Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий
кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — спазм гладкой мускулатуры
• Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.
• Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи
• У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмовагинальные
• При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки
• При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.
• Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.
Течение и прогноз
• Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе
• У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса
• В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет. Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и диеты, активный образ жизни, лечебная физкультура, массаж. Информация для пациента. Важное значение имеют строгое соблюдение диеты с высоким содержанием растительной клетчатки, а также умение распознавать первые признаки осложнений по субъективным ощущениям.

Синонимы

• Дивертикулёз
• Дивертикулит
См. также Болезнь дивертикулярная

МКБ

К57 Дивертикулярная болезнь кишечника