ГИДРОНЕФРОЗ

мед.
Гидронефроз — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек (нормальная ёмкость 3-10 мл). Частота. Распространённость среди детей — 2% урологической патологии, среди взрослых — 3,8%. Двусторонний гидронефроз наблюдают редко: у 9% больных с урологической патологией. Заболевание регистрируют в любом возрасте, но наибольшая частота — от 25 до 35 лет. До 20 лет частота заболевания среди женщин и мужчин одинакова. В возрасте 20-60 лет гидронефроз в 1,5 раза чаще наблюдают у женщин. В группе больных старше 60 лет преобладают мужчины.

Классификация

• По генезу
• Первичный (врождённый) гидронефроз: развивается вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей или паренхимы почки; сюда же относят динамические гидронефрозы
• Вторичный (приобретённый) гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания: мочекаменной болезни, опухолей почки, лоханки, мочеточника, травматического повреждения мочевых путей
• По степени нарушения оттока мочи — открытый, закрытый, интермиттирующий
• По присоединению инфекции — асептический и инфицированный
• По течению: острый и хронический.

Этиология

• Механическая обструкция мочевых путей: внутренняя и наружная.
• Врождённые причины внутренней обструкции
• Клапан между лоханкой и мочеточником
• Высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и образуемая при этом шпора
• Сегментарная нервно-мышечная аплазия мочеточника в пельвиоуретральной области
• Удвоение мочеточника
• Уретероцеле.
• Приобретённые причины внутренней обструкции
• Мочекаменная болезнь
• Опухоли (почки, мочеточников или мочевого пузыря)
• Аденома предстательной железы
• Папиллонекроз с отхождением сосочка
• Травма
• Фиброз мочеточника после операции
или облучения
• Обтурация сгустком крови
• Гранулёма (туберкулёзная)
• Фимоз
• Стеноз (мочеточника, уретры или мочеточ-никового отверстия)
• Полип мочевого пузыря
• Шистосомоз (гидронефроз возникает на почве специфического цистита, сопровождаемого пузырно-мочеточниковым рефлюксом)
• Грануле-матоз Вегенера (при осложнении — папиллонекрозе).
• Причины наружной обструкции
• Добавочные сосуды почки, сдавливающие мочеточник
• Перегибы мочеточника, фиксированные соединительнотканными тяжами
• Сдавление ретроперитонеальными образованиями: опухолью, гематомой, абсцессом, аневризмой брюшной аорты, лимфоцеле
• Болезнь Крона
• Гинекологические: мочеточник беременных, эндометриоз, воспалительные заболевания таза, абсцесс, киста, ятрогенные повреждения мочеточника во время операций, гинекологические опухоли
• Синдром Шёгрена (псевдолимфома).
• Врождённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента
• Адинамический мочеточник
• Пороки развития спинного мозга (например, spina biflda)
• Мегауретер
• Внепочечное расположение лоханки.
• Приобретённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента
• Нейрогенный мочевой пузырь
• Применение антихолинергических препаратов (циклодол, тропацин и др.)
• Тяжёлые инфекции мочевых путей, вызывающие временную атонию мочеточников
• Несахарный диабет
• Применение диуретиков
• Беременность
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• Постобструктивные остаточные явления
• Терапия прогестероном.

Факторы риска

• Воздействие радиации
• Гипертрофия или злокачественная опухоль предстательной железы
• Мочекаменная болезнь
• Длительное применение метисергида (вызывает фибротические изменения в ретроперитонеальных тканях)
• Злоупотребление анальгетиками (папиллярный некроз; промежуточноклеточный рак)
• Серповидноклеточная анемия (папиллярный некроз)
• Сахарный диабет (папиллярный некроз)
• Геморрагический диатез
• Применение антихолинергических препаратов.

Патоморфология

• Атрофия мозгового вещества
• Истончение коркового слоя
• Изменения кровеносной системы почки.

Клиническая картина

варьирует в зависимости от остроты заболевания и осложнений. Ни один из признаков не специфичен для гидронефроза
• Хронический гидронефроз может протекать бессимптомно
• Почечная колика (при острой обструкции, обычно камнем); боль иррадиирует в бедро, яичко или вульву
• Интермиттирующие изменения в количестве мочи
• Дизурические расстройства (задержка мочеиспускания, недержание мочи, императивные позывы, ослабление струи мочи или её прерывание)
• Признаки инфекции мочевого тракта (пиурия, лихорадка, тупые боли в поясничной области)
• Гематурия
• Объёмное образование в брюшной полости (чаще всего у детей при значительных размерах гид-ронефротически изменённой почки)
• Никтурия
• Жажда
• Необъяснимые изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе)
• АГ (может быть злокачественной)
• Отёки
• Острое или хроническое расширение мочевых путей
• Наличие остаточной мочи
• Азотемия при обструкции единственной или обеих почек.

Лабораторные исследования

• Анализы могут быть полностью нормальными
• Азотемия
• Гиперкалиемия
• Метаболический ацидоз с дефицитом анионов или без него
• Гипернатриемия (нефрогенный несахарный диабет)
• Анализ мочи: гематурия, кристаллы, бактериурия
• Снижение концентрационной способности почек
• Полицитемия (редко)
• Анемия при хроническом почечном заболевании.
Препараты, влияющие на результаты: нефротоксичные препараты могут вызывать азотемию (например НПВС, иммунодепрессанты, аминогликозиды).

Специальные исследования

• УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (позволяет обнаружить увеличение размеров почки, расширение мочеточника, лоханки и чашечек, истончение паренхимы почки, увеличение предстательной железы, остаточную мочу в мочевом пузыре, объёмные образования в прилежащих органах забрюшинного пространства и брюшной полости)
• Обзорная рентгенография почек
• Экскреторная урография (отображает как выделительную способность больной почки, так и состояние её отводящего аппарата; ценно то, что метод позволяет получить информацию о состоянии второй почки)
• Хромоцистоскопия (оценивают состояние шейки мочевого пузыря, форму и функцию устьев мочеточников, скорость выделения индигокармина)
• Ретроградная уретеропиелография (определяют причину гидронефроза, уровень локализации препятствия, его протяжённость, степень расширения чашечек и лоханки почки)
• Антеградная пиелография показана при сомнительных данных экскреторной урографии и невыполнимости ретроградной пиелографии в связи с непреодолимым препятствием в мочеточнике. Позволяет определить степень увеличения лоханки, уровень расположения препятствия и резорбтивную активность оставшейся паренхимы (при сохранении резорбции через 20 мин после введения контраста в расширенную лоханку удаётся получить экскреторную урограмму с контралатеральной стороны)
• Аортография позволяет выявить аберрантные полярные артерии, установить их роль в кровоснабжении почек, оценить изменения в ангиоархитектонике почки (коррелирующие со стадией патологического процесса)
• Изотопная ренография позволяет оценить сосудистую, секреторную и экскреторную функцию почки
• КТ/МРТ.

Дифференциальный диагноз

• Нефроптоз
• Неосложнённая мочекаменная болезнь
• Опухоль почки
• Солитарная киста почки
• Кистозные болезни почек
• Опухоль органов брюшной полости.
Лечение: Тактика ведения
• Диета № 7; в зависимости от остроты заболевания диеты № 7а, 76, 7в, 7г.
• При подозрении на гидронефроз показаны госпитализация и тщательное обследование до установления окончательного диагноза и определения лечебной тактики.
• Консервативное лечение допустимо для больных, страдающих небольшими и неосложнёнными гидронефрозами, не нарушающими работоспособности, самочувствия больных и функций почки. Эти больные подлежат систематическому клинико-рентгенологическому контролю.
• В остальных случаях необходимо хирургическое лечение, предупреждающее инфицирование мочевых путей и почечную недостаточность.
• При необходимости срочного отведения мочи (нарушение функций почек, присоединение инфекции, нестерпимые боли)
• введение уретрального катетера Фалёя (больным с гипертрофией предстательной железы)
• катетеризация мочеточника
• перкутанная нефростомия под контролем УЗИ.
• При присоединении инфекции — антибактериальная терапия под контролем бактериологического исследования мочи и чувствительности микрофлоры (см. Пиелонефрит).
• При уремии
• фуросемид до 1 г/сут
• устранение гиперкалиемии (препараты кальция, р-р глюкозы с инсулином)
• при ацидозе — р-р натрия гидрокарбоната (5% 100-200 мл в/в)
• при гипокальциемии — глюконат кальция; витамин D до
100 тыс МЕ/сут
• при гиперфосфатемии — альмагель по 1-2 ч.л. 4 р/сут
• плазмаферез
• диализ.

Хирургическое лечение

• Паллиативные операции (временное создание противоестественного пути для отведения мочи):
• пиелонефросто-мия
• уретеростомия.
• Нефрэктомия (при безвозвратной гибели почечной ткани или при инфицированном гидронефрозе при хорошей функции контралатеральной почки у больных старше 60 лет).
• Органосохраняющие операции
• Нефро- и уретеролитотомия
• Уретеролизис и резекция суженного отдела мочеточника
• Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента
• Анастомоз бок в бок между лоханкой и мочеточником
• При добавочном сосудистом пучке, идущем к нижнему полюсу почки, выполняют иссечение суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента и антевазальный пиелоуретероанастомоз (резекция добавочных сосудов недопустима, т.к. может вызвать вазоренальную АГ)
• Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь (при облитерации интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника)
• Замещение мочеточника выключенным отрезком тонкой кишки
• Аденомэктомия или трансуретральная резекция простаты (при гидронефрозе на почве аденомы предстательной железы)
• Операции на прилежащих органах при наружной обструкции мочеточника.

Диета

• При остром пиелонефрите — свежие овощи, фрукты, ягоды; до 2 л жидкости/сут (диета № 7А по Пёвзнеру).
• При уремии — ограничение до необходимых величин употребления белка, соли. При клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин и содержании креатинина в крови выше 0,02 г/л целесообразно снизить количество потребляемого белка до 30-40 г/ сут, а при клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин назначают диету с содержанием белка не более 20-24 г/сут. Диета должна быть высококалорийной (около 3 000 ккал/сут) и содержать незаменимые аминокислоты (картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2ГИДРОНЕФРОЗ3 г) количеством поваренной соли, а больным с высокой артериальной гипертёнзией — без соли. При отсутствии отёков и наличии умеренной артериальной гипертёнзии больному дают дополнительно 2-3 г поваренной соли для доса-ливания пищи (диета № 7г).
• При мочекаменной болезни — обильное питьё (важно, чтобы моча была мало концентрированной)
• При фосфатурии
• ограничение продуктов ощелачивающего действия и богатых кальцием (например, молочные продукты, большинство овощей и фруктов). Преобладание продуктов, изменяющих реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба [диета № 14])
• При уратурии — исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). Преимущественно растительная пища (диета № 6)
• При оксалурии — исключение продуктов, богатых щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др.).

Лекарственная терапия

• Препараты выбора
• При пиелонефрите (антибактериальную терапию проводят не менее 4 нед)
• Налидиксовая кислота по 0,5-1 г
4 р/сут не менее 7 дней, затем
• фурадонин по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем
• нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед.
• При наличии почечных камней
• При гиперкальциурии и камнях, содержащих оксалат кальция, — гидрохлортиазид 25-50 мг ежедневно (для уменьшения экскреции кальция с мочой).
• При фосфатурии — устранение инфекции и подкисле-ние мочи (аскорбиновая кислота); препараты магния (магния окись 0,15 г 3 р/сут).
• При оксалатурии — сочетание 0,3 г оксида магния 3 р/сут и 5% р-ра пиридоксина по 1 мл в/м через день в течение 1,5 мес.
• При уратурии — средства, подщелачивающие мочу (уро-дан по 1 ч.л. в 1/2 стакана воды перед едой 3-4 р/сут в течение 30-40 дней; магурлит 6-8 г/сут в 3 приёма) под контролем рН мочи. При лечении магурлитом при отсутствии сердечной недостаточности рекомендовано обильное питьё (не менее 1,5-2 л/сут). При высокой концентрации мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол.
• Альтернативные препараты при инфицированном гидронефрозе.
• Гексаметилентетрамин по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам).
• Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек.
• Бензилпенициллина натриевая соль по 1-2 млн ЕД/сут;
оксациллин по 2-3 г/сут внутрь или в/м; ампициллин
до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевая соль не
менее 2-3 г/сут в/м или в/в.
• Тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь; морфоциклин; метациклин.
• Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут.
• Канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг
в/м 2-3 р/сут).
• Цефалоридин, цепорин 1,5-2 г/сут в/м или в/в.
• Сульфаниламидные препараты: уросульфан или этазол (по 1 г 6 р/сут), сульфапиридазин сульфамонометоксин, сульфадиметоксин.

Противопоказания

• Уроантисептики, аллопуринол, гидрохлортиазид противопоказаны при тяжёлой печёночной и почечной недостаточности
• Гидрохлортиазид — при тяжёлых формах сахарного диабета
• Магурлит — при тяжёлой недостаточности кровообращения (из-за большого количества натрия и калия в препарате).

Осложнения

• Инфекция мочевого тракта после инструментальных манипуляций
• Пионефроз
• Гнойный паранефрит
• Уремия
• Обструкция фрагментом камня при литотрипсии
• Послеоперационное кровотечение
• Стриктуры анастомозов.

Течение и прогноз

• В большинстве случаев для устранения обструкции мочевых путей необходима операция
• Почка, претерпевшая даже большую гидронефротическую трансформацию, сохраняет большие резервные возможности, поэтому при снятии обструкции течение и прогноз обычно хорошие
• Присоединение пиелонефрита ускоряет
течение нефросклеротического процесса вплоть до развития почечной недостаточности и нарушения структуры и динамики лоханки и мочеточника
• Печёночная недостаточность не является противопоказанием к операции. Первый этап подготовки к операции — перитонеальный диализ или гемодиализ. Затем выполняют нефростомию. В последнюю очередь проводят радикальное вмешательство. Профилактика
• При нарушениях динамики лоханочно-мочеточни-кового сегмента избегают длительного применения антихолинергических препаратов
• При мочекаменной болезни — соблюдение диеты и лечение инфекции мочевых путей
• Курортное лечение (Трускавец, Железноводск)
• Своевременные операции по поводу фимоза, аденомы предстательной железы
• Осторожность при выполнении гинекологических вмешательств (в сложных случаях профилактически катетеризируют мочеточники до операции)

Лечение

шистосомоза.

Синонимы

• Гидронефротическая трансформация
• Каликоэктазия
• Нефрогидроз
• Обструктивная нефропатия
• Обструктивная уропа-тия
• Обструкция мочевого тракта
• Пиелоэктазия
• Подпочечная недостаточность
• Уретерэктазия
• Уронефроз. См. также Болезнь мочекаменная, Недостаточность почечная острая. Недостаточность почечная хроническая, Гиперплазия предстательной железы доброкачественная, Пиелонефрит

МКБ

• N13 Обструктивная уропатия и рефлюксуропатия
• Q62.0 Врождённый гидронефроз