ГИПОТИРЕОЗ

мед.
Гипотиреоз — заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Различают первичный и вторичный гипотиреоз.
• Первичный развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ (90% случаев гипотиреоза).
• Вторичный развивается при поражении гипоталамо-гипо-физарной системы с недостаточным выделением тиролибе-рина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы.

Частота

5-10 случаев на 1 000 в общей популяции. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — женский (7,5:1).

Этиология

• Первичный гипотиреоз
• Хронический аутоиммунный тиреоидит — наиболее частая причина гипотиреоза
• Идиопатическая атрофия щитовидной железы. Нередко выявляют антитиреоидные AT, что позволяет считать это заболевание атрофической формой хронического тиреоидита

Лечение

диффузного токсического зоба. Частота может достигать 50% у больных, получавших лечение радиоактивным йодом. Гипотиреоз также возникает после субтотальной тиреоидэктомии или применения антитиреоидных средств
• Дефицит йода (с. 341)
• Вторичный гипотиреоз может быть вызван любым из состояний, приводящих к гипопитуитаризму (с. 256).

Генетические аспекты

• Кретинизм (врождённая микседема) -тяжёлый наследуемый гипотиреоз, проявляющийся в детском возрасте (\#218700, мутация гена ТТГ TSHB, 1р13, р; или
• 275120, мутация гена тиролиберина TRH, Зр, р). Характерны отставание в умственном развитии и замедление физического развития и роста:
• Короткие конечности, большая голова с широким уплощенным носом, широко расставленными глазами и большим языком
• Дисгенез эпифизов с аномалиями центров оссификации в головках бедренной и плечевой костей и других частях скелета. Ранние распознавание и лечение позволяют предотвратить необратимые умственные и физические нарушения
• Первичный гипотиреоз может быть компонентом II типа аутоиммунного полигландулярного синдрома
• Редкие наследуемые формы:
• Гипотиреоз в сочетании с эктодер-мальной дисплазией и агенезией мозолистого тела (225040, р или Н)
• Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и цили-арной дискинезией (225050, р)
• Гипотиреоз в сочетании с эктопией щитовидной железы (225250, р)
• Атиреоидный гипотиреоз в сочетании с расщеплением нёба, атрезией хоан и другими дефектами развития (241850, р)
• Наследуемая резистентность рецепторов к ТТГ (*275200, дефект гена тиротропина TSHR, 14q31, р).

Факторы риска

• Пожилой возраст
• Аутоиммунные заболевания. Патоморфология. Щитовидная железа может быть уменьшена или увеличена.

Клиническая картина

• Слабость, сонливость, утомляемость, замедление речи и мышления, постоянное чувство холода вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и замедления обмена
• Одутловатость лица и отёки конечностей, не оставляющие ямки при надавливании, вызваны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Феномен описывают термином микседема, иногда употребляемого в качестве синонима тяжёлого гипотиреоза
• Изменение голоса и нарушения слуха вследствие отёка гортани, языка и среднего уха в тяжёлых случаях
• Прибавка массы тела отражает снижение скорости обмена, однако значительной прибавки не происходит, т.к. аппетит снижен
• Со стороны ССС — снижение сердечного выброса, брадикардия, перикардиальный выпот, кардиомегалия, тенденция к снижению АД
• Со стороны лёгких — гиповентиля-ция и плевральный выпот
• Со стороны ЖКТ — тошнота, метеоризм, запоры
• Со стороны почек — уменьшение клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и
повышенного уровня АДГ
• Со стороны кожи — выпадение волос, их сухость и ломкость, нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего В-каротина, медленно трансформирующегося в витамин А в печени
• Со стороны периферической нервной системы — замедленные ахилловы и другие глубокие сухожильные рефлексы
• Со стороны глаз
• периорбитальный отёк, птоз, аномалии рефракции
• Со стороны крови — как правило, нормохромная (у детей гипохромная) нормоцитарная анемия и псевдогипонатриемия. Отмечают тенденцию к гиперкоагуляции из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена
• Нарушения менструального цикла (метроррагия или аменорея).

Лабораторная диагностика

• Сниженные концентрации общего Т4 и Т3 в сыворотке
• Сниженное поглощение Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой
• Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке: ранний и наиболее чувствительный признак первичного гипотиреоза, при вторичном -снижение концентрации ТТГ
• При тяжёлом гипотиреозе -анемия, псевдогипонатриемия, гиперхолестеринемия, повышение КФК, ЛДГ, ACT.

Препараты, влияющие на результаты

• Препараты гормонов щитовидной железы
• Кортизон
• Допамин (дофамин)
• Фенитоин (дифенин)
• Большие дозы эстрогенов или андрогенов
• Амиодарон
• Салицилаты.
Заболевания, влияющие на результаты
• Любые тяжёлые заболевания
• Печёночная недостаточность
• Нефротический синдром.

Дифференциальный диагноз

• Нефротический синдром
• Хронический нефрит
• Неврастения
• Хроническая сердечная недостаточность
• Первичный амилоидоз.

Лечение:

Диета строится по пути увеличения содержания белков и ограничения жиров и углеводов (главным образом, легкоусвояемых — мёд, варенье, сахар, мучные изделия); при ожирении — диеты № 8, 8а, 86.
Препарат выбора — I-тироксин (левотироксин натрия). Лечение начинают при нормальном уровне ТТГ.
• Принимают в дозе 50-100 мкг однократно утром натощак за 30 мин до приёма пищи. Дозу повышают через каждые 4-6 нед на 25 мкг/сут.
• Поддерживающая доза для большинства больных -75-150 мкг/сут (корригируют но содержанию ТТГ и тире-оидных гормонов).

Меры предосторожности

• При сопутствующем сахарном диабете необходима коррекция доз гипогликемических препаратов
• При сочетании 1-тироксина и непрямых антикоагулянтов следует корригировать дозу последних
• Рекомендуют соблюдать особую осторожность при назначении тиреоидных гормонов при сопутствующей ИБС, артериальной гипертёнзии, нарушении функций печени и почек.
• Лекарственное взаимодействие
• Тиреоидные гормоны усиливают действие непрямых антикоагулянтов и опиатов и ослабляют эффект пероральных гипогликемических средств и сердечных глико-зидов
• Эстрогены и пероральные контрацептивы ослабляют эффекты тиреоидных гормонов
• Холестирамин, железа сульфат уменьшают всасывание тиреоидных гормонов в ЖКТ. Альтернативные препараты. Тиреоидин, лиотиронин (трийодтиронина гидрохлорид), тиреокомб, тиреотом.

Наблюдение

• Каждые 6 нед до стабилизации, затем каждые 6 мес
• Оценка функций ССС у пожилых больных. Осложнения
• Микседематозная кома
• У больных с ИБС лечение гипотиреоза может вызвать хроническую сердечную недостаточность
• Повышенная восприимчивость к инфекциям
• Мегаколон
• Гипотиреоидный хронический психосиндром
• Аддисонов криз и деминерализация костей при интенсивном лечении гипотиреоза
• Бесплодие. Течение и прогноз
• При раннем начале лечения — прогноз благоприятный
• При отсутствии лечения возможно развитие микседематозной комы.
Беременность
• Заместительная терапия может потребовать корректировки. Уровень ТТГ необходимо исследовать ежемесячно в течение I триместра
• В послеродовом периоде
• проверка уровня ТТГ каждые б нед; может развиться подострый тиреоидит.
Сопутствующая патология
• Псевдогипонатриемия
• Нормохромная нормоцитарная анемия
• Идиопатическая недостаточность гормонов коры надпочечников
• Сахарный диабет
• Гипопаратиреоз
• Миастения тяжёлая псевдопаралитическая
• Витилиго
• Гиперхолестеринемия
• Пролапс митрального клапана
• Депрессия. Возрастные особенности у пожилых
• Клиника часто стёртая. Диагностика основана на лабораторных критериях
• Иногда наблюдают повышенную чувствительность к тиреоидным гормонам. У этой группы пациентов повышен риск осложнений со стороны ССС и других систем, особенно если коррекцию гипотиреоза проводят интенсивно. Поэтому лечение начинают с малых доз L-тироксина (25 мкг), которые затем повышают до полной поддерживающей дозы в течение 6-12 нед.

Синонимы

• Гипотиреоидизм
• Галла болезнь См. также Тиреоидит, Кома Микседематозная, Зоб эндемический, Гипопитушпаризм,
• Дейодиназа
• в Недостаточность ферментов

МКБ

• Е02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
• ЕОЗ Другие формы гипотиреоза
• Е89.0 Гипотиреоидизм, возникший после медицинских процедур МШ
• Кретинизм (\#218700,
• 275120,)
• 225040 Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и агенезией мозолистого тела
• 225050 Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и цилиарной дискинезией
• 225250 Гипотиреоз в сочетании с эктопией щитовидной железы
• 241850 Атиреоидный гипотиреоз в сочетании с расщеплением нёба, атрезией хоан и другими дефектами развития
• 275200 Наследуемая резистентность рецепторов к ТТГ

Примечания

• Гипотиреоз впервые описан В. Галлом в 1873 г.
• Перед любым оперативным вмешательством больных следует привести в эутиреоидное состояние.