ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

мед.
Гранулематоз Вёгенера (ГВ) — системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже
• лёгких, глотки и пищевода, почек.

Частота

Заболеваемость — 4:1000 000 населения; распространённость — 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет.

Этиология и патогенез

Преимущественное поражение верхних и нижних дыхательных путей позволяет предположить наличие Аг, изначально фиксированного в дыхательных путях или проникающего через них. Обнаружение циркулирующих и отложившихся иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной активностью возможно свидетельствует о наличии перекрывающих друг друга механизмов
гиперчувствительности замедленного типа и иммунокомплексного воспаления или гранулематозной реакции на сами иммунные комплексы. Типично для ГВ наличие AT к миелобластину. Генетические аспекты
• Ассоциация с Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2
• Миелобластин (177020, 1 Эр 13.3, ген PRTN3) — аутоАг Веге-нера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофи-лов). При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года).

Клиническая картина

• Поражение верхних дыхательных
путей:
• Пансинусит
• Носовые кровотечения
• Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций
• Язвенный стоматит
• Серозный отит
• Лёгочные инфильтраты:
• В 33% случаев бессимптомны
• Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем
• Поражение почек:
• Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия
• Возможен нефроти-ческий синдром
• Артериальная гипертёнзия нетипична
• Поражение глаз:
• Конъюнктивит
• Склерит
• Увеит
• Суставной синдром:
• Артралгии
• Мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов без деструкции (наблюдают реже, чем артралгии)
• Миалгии
• Лихорадка у 50% пациентов
• Похудание
• Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы
• Поражение нервной системы:
• Комбинация мононевритов различной локализации
• Инсульт
• Невриты черепных нервов
• Поражение сердца (у 30% больных):
• Миокардит
• Аритмии
• Перикардит
• Коронариит. способный привести к ИМ.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз
• Гипергаммаглобулинемия
• Антинейтрофильные AT типичны для ГВ
• РФ в 60% случаев положителен
• Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах
• Биопсия мягких тканей — обнаружение гранулём
• Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование
• КТ придаточных пазух носа
• Рентгенологическое исследование лёгких — узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость
• Рентгенография суставов неинформативна.

Дифференциальный диагноз

• Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый)
• Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей
• Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек)
• Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают)
• Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия)
• Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций)
• ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)
• Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа
• Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости
• Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов
• Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве
• Кровохарканье. Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%.

Лечение:

• При поражении верхних дыхательных путей при условии медленного прогрессирования процесса и отсутствия поражения почек — бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с преднизолоном, циклофосфаном.
• При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек.
• Глюкокортикоиды
• преднизолон (60-100 мг/сут) ежедневно (через 2-4 нед можно принимать через день) с постепенной отменой через 12-24 мес
• пульс-терапия: 1 000 мг метипреда (метилпреднизолон) в/в с интервалом 1 мес.
• Циклофосфамид (циклофосфан)
• Ежедневный приём 2 мг/кг/сут в течение 2-3 лет (1-2 года после ремиссии). При отмене дозу препарата снижают постепенно
• Пульс-терапия циклофосфамидом по 1 г в/в в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном 1 р/мес. Пульс-терапию проводят на фоне регулярного приёма циклофосфамида.
• При непереносимости циклофосфамида — метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20 мг/нед.
• Плазмаферез, гемосорбция.
• Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосторожности
• Побочные эффекты преднизолона — увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз
• При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также следует регулярно проводить общие анализы крови и мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу препарата снижают. Лекарственное взаимодействие
• Преднизолон ослабляет действие противодиабетических и антигипертензивных средств
• При сочетании циклофосфамида с ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается.

Осложнения

• Деструкция костей носа
• Глухота в результате стойких отитов
• Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье
• Почечная недостаточность
• Болтающаяся стопа в результате поражения периферических нервов
• Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие
сосудистой патологии.

Прогноз

Летальность в настоящее время остаётся высокой.

Синонимы

• Гранулёма злокачественная
• Гранулематоз неинфекционный некротический
См. также Пневмония эозинофильная, Периартериит узелковый Сокращения: ГВ — гранулематоз Вёгенера

МКБ

М31.3 Гранулематоз Вёгенера