КРАПИВНИЦА

мед.
Крапивница — заболевание, проявляющееся характерными кожными элементами в виде единичных или множественных зудящих бледных папул с красноватой кольцевидной каймой, выступающих над поверхностью кожи. Частота. В течение жизни возникает у 15-20% людей.

Этиология

• Аллергены
• Пищевые, в т.ч. добавки
• Лекарственные
• Яд жалящих насекомых
• Ингаляционные (пыльцевые и др.) и контактные аллергены
• Вещества, способные активировать тучные клетки без участия иммунологических механизмов
• Аспирин и другие НПВС
• Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества
• Плазмоза-менители (р-ры декстрана)
• Местноанестезирующие средства
• Ингибиторы АПФ
• Кодеин
• Тубокурарин
• Морфин
• Тиопентал
• Трансфузионные реакции
• Физические факторы (тепло, холод, инсоляция, давление и т.д.)
• Эмоциональный стресс
• Заболевания, при которых крапивница — один из синдромов
• Инфекции — вирусные (инфекционный мононуклеоз, гепатит), гельминтозы
• Коллагенозы (СКВ, рев-матоидный артрит)
• Сывороточная болезнь
• Криотлобулинемии
• Мастоцитоз
• Неопластические процессы
• Гипер- и гипотиреоз.

Патогенез

• Появление кожных элементов связано с активацией тучных клеток и высвобождением ими медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов), вызывающих местное повышение проницаемости сосудов
• Тучные клетки активируются либо через иммунологические механизмы (IgE-опосредованная аллергия, компоненты комплемента — анафилатоксины СЗа и С5а), либо непосредственно некоторыми веществами (т.н. гистаминолибераторами). Патоморфология. Отёк, васкулит и/или периваскулит, вовлекающие только поверхностный слой дермы.

Классификация

• В зависимости от стимула, вызывающего активацию тучных клеток, различают иммунологическую и неиммунологическую формы крапивницы.
• Иммунологическая крапивница
• IgE-опосредованная. Причины -аллергены (лекарственные, пищевые, гельминтов)
• Комлементзависимая. Причины — наследственный или приобретённый дефицит Clq-инактиватора, аутоиммунные заболевания
• Контактная. Причина — контактные аллергены.
• Неиммунологическая крапивница
• Связанная с приёмом гистаминолибераторов (ЛС, декстран, бензоаты, пищевые продукты [клубника, креветки])
• Употребление продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные амины (некоторые виды сыров, рыба семейства тунцовых, копчёности, кислая капуста и др.)
• Вызванная воздействием физических факторов (холод, тепло, физическая нагрузка).
• По течению различают острую и хроническую (персистирующую >6 нед) крапивницу.
• Острая крапивница
• Часто вызвана иммунными механизмами (пищевые, лекарственные аллергены, укусы насекомых) или действием гистаминолибераторов
• Проходит через несколько часов
• Может протекать в виде единичного эпизода.
• Хроническая крапивница
• Персистирует >6 нед
• Вызвана чаще неиммунными механизмами, в т.ч. системными заболеваниями
• Часто (около 70% случаев) причина остаётся невыясненной.
• Клинические формы крапивницы
• Холодовая крапивница. Развивается при воздействии холода. Может оказаться фатальной при общем охлаждении (холодовая крапивница с массивным высвобождением гистамина).
• Холинергическая крапивница (тепловая крапивница). Небольшие папулы (5-10 мм), возникающие после перегрева, бани, горячего душа.
• Крапивница физического напряжения. Провоцируется физической нагрузкой; проявляется в виде холинергической крапивницы, отёка сосудов, свистящего дыхания, артериальной гипотёнзии. Её развитие часто связано с принятием аллергенной пищи.
• термографическая (механическая) — линейные папулы и покраснение кожи в результате механического раздражения.
• Солнечная крапивница — результат воздействия солнечного света. Различают несколько типов, в зависимости от длины волн света, индуцирующих реакции. Большинство реагирует на ультрафиолет. Начинается через несколько минут; проходит через 1-2 ч после инсоляции.
• Крапивница от воздействия давления — возникает через 4-6 ч после сдавления кожи (эластичные чулки, обувь и т.д.).
• Аквагенная крапивница — редкая форма. Небольшие папулы после контакта с водой при любой температуре.
• Идиопатическая крапивница — причина неясна.

Клиническая картина

• Одиночные или множественные высыпания в виде волдырей и папул, выступающих над поверхностью кожи, с кольцевидной гиперемией и чёткими границами
• Быстрое начало (обычно с сильного зуда)
• Высыпания могут сочетаться с сосудистым отёком
• Размеры элементов колеблются от 1-2 мм (наиболее типично для холинергической крапивницы) до 15-20 см и даже больше; иногда элементы сливного характера
• Отсутствие пигментации, рубцов после исчезновения сыпи и пятен (важно для дифференциальной диагностики)
• Может развиться генерализованная анафилактическая реакция, потенциально фатальная.

Диагностика

• При реакции на приём пищи или ЛС — элиминационные диеты, провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами
• Ингаляционные аллергены — кожные тесты, радиоаллергосорбентный тест (PACT)
• Идиопатическая, продолжающаяся больше 6 нед -исключение системных заболеваний (биопсия кожи, определение СОЭ, анализ мочи, антинуклеарные AT и т.д.)
• Провокационные пробы
• Холодовая крапивница — холодовая проба: кусочек льда помещают на кожу на 5 мин; наблюдают за реакцией в течение 10-15 мин
• Хо-линергическая или индуцированная физической нагрузкой крапивница: тест с физической нагрузкой, кожный тест с метахолином (локальная реакция на внутрикожное введение 0,1 мг в 0,9% р-ре NaCl)
• Солнечная — проводят инсоляцию определённой длины волны
• Отсроченная в результате сдавления: прикладывают мешочек с песком 2-4 кг на 3 ч
• Аквагенная — применяют водопроводную воду различной температуры
• Инфекционная — бактериологическое исследование мазка из глотки, титр антистрептолизинов, СРВ, анализ кала (на предмет паразитов), печёночные функциональные тесты, тест на мононуклеоз
• Аутоиммунная — антинуклеарные AT, комплемент, криоглобулины, электрофорез сывороточных белков.

Дифференциальный диагноз

• Многоформная эритема
• Масто-цитоз
• Буллёзный пемфигоид (стадия крапивницы)
• Герпес
• Герпе-тиформный дерматит.

Лекарственная терапия

• Препараты выбора — антигистаминные средства.
• При острой крапивнице предпочтительнее препараты I поколения (эффект препаратов II поколения в основном проявляется на более поздних сроках) а Взрослым и детям старше 6 лет — дифенгидрамин (димедрол) по 25-50 мг каждые 6 ч
• Детям до 6 лет — димедрол 5 мг/кг/сут.
• При хронической крапивнице
• Астемизол по 10 мг 1 р/сут натощак не более 7 дней
• Лоратидин 10 мг 1 р/сут
• Терфенадин по 60 мг 2 р/сут или 120 мг 1 р/сут
• Зиртек (це-тиризин) по 0,01 г 1 р/сут (вечером) или по 0,005 г 2 р/сут (утром и вечером)
• Ципрогептадин по 4-8 мг каждые 4-8 ч (детям — 0,25-0,5 мг/кг/сут каждые 6-8 ч).
• Альтернативные препараты
• Доксепин — ТАД с сильными Н- и Неблокирующими свойствами
• При хронической крапивнице — блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) дополнительно к блокаторам H1-рецепторов
• В тяжёлых, резидентных к терапии случаях — глюкокортикоиды (например, преднизолон до 40 мг ежедневно с последующим постепенным снижением дозы).

Противопоказания

• Антигистаминные препараты — при беременности, лактации; Ципрогептадин — также при глаукоме, задержке мочи, предрасположенности к отёкам.

Меры предосторожности

• Антигистаминные препараты I поколения могут вызвать сонливость; их не следует назначать водителям транспортных средств, лицам, работающим с механизмами. Лекарственное взаимодействие
• Астемизол и терфенадин не назначают больным, принимающим ингибиторы цитохрома Р-450 (макролиды, кетоконазол и др.) или хинидин
• Снижение скорости реакции усиливается при сочетании антигистаминных препаратов с алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС.
Осложнение — тяжёлая системная аллергическая реакция (бронхо-спазм, анафилаксия).

Течение и прогноз

Улучшение состояния меньше чем через 72 ч у 70% больных (хроническая форма — улучшение у 30% больных).
См. также Анафилаксия, Отёк ангионевротический

МКБ

L50 Крапивница
Примечания. Механизмы крапивницы и ангионевротического отёка
(отёка Кешке) одни и те же — локализованная анафилактическая
реакция вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов
дермы (крапивница) или подкожных тканей (ангионевротический отёк).