ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ ОСТРЫЕ

мед.
Острые окклюзии артерий — острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4-6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют золотым периодом). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям. Частота госпитализаций 5-10:10000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской.

Этиология

• Эмболия артерии — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим в потоке крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения.
• Источник — левая половина сердца
• Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии
• Вегетации на клапанах
• Инородные тела
• Опухоли.
• Источник — аорта
• Склеротические бляшки
• Травма с. последующим тромбозом
• Аневризма
• Инородные тела.
• Источник — лёгочные вены
• Тромбоз
• Травма с последующим
тромбозом
• Опухоли.
• Источник — правое сердце: при дефектах межжелудочковой и меж-предсердной перегородок.
• Источник — вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.
• Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения).
• Повреждения сосудистой стенки
• Облитерирующий атеросклероз
• Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий
тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периар-териит), инфекционные артерииты <> Травма
• Ятрогенные повреждения сосудов
• Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).
• Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы.
• Заболевания внутренних органов (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, злокачественные опухоли и др.).
• Нарушения кровотока
• Экстравазальная компрессия
• Аневризма
• Спазм
• Острая недостаточность кровообращения, коллапс
• Предшествующая операция на артериях.

Классификация

• Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке
• Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности
• Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями
• При ишемии 1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности
• Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень ПА) до плегии (ПБ)
• Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отёка (IIIA), а позднее -мышечной контрактуры: парциальной (П1Б) или тотальной (Н10). Генетические аспекты. Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами раннего атеросклероза.

Клиническая картина

• Пять основных симптомов — в англоязычной литературе
симптомокомплекс пяти Р. (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрес-сированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон).
• Боль (Pain) — дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности.
• Отсутствие пульса (Pulselessness) — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях.
• Бледность (Pallor) — цвет кожи сначала бледный, затем цианотичный. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей).
• Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале,исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При сахарном диабете тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию.
• Паралич (Paralysis) — двигательная функция нарушается
на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.
• Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты)
• Бедренная артерия — 30%
• Подвздошная -15%
• Подколенная — 10%
• Плечевая — 10%
• Брыжеечные — 5%
• Почечные — 5%
• Бифуркация аорты — 10%.
• Определение уровня окклюзии на артериях
• Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии
• Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.
• Различия в клинической картине эмболии и тромбоза.
• Эмболия
• Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия
• Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца
• В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий
• Начало заболевания — внезапное с резчайшим болевым синдромом
• Выше уровня эмболии — усиление пульсации артерии.
• Тромбоз
• В анамнезе — хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий либо эндартериит)
• Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п.
• Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли
• Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны
• Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах.

Лабораторные исследования

• ПТИ повышается
• Время кровотечения уменьшается
• Фибриноген — содержание увеличивается
• Обнаруживают активированный фибриноген Б
• В послеоперационном периоде необходимо контролировать:
• Суточный диурез
• Общий анализ мочи
• Кислотно-щелочное состояние
• Миоглобин сыворотки крови
• Мочевину сыворотки крови
• Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий.

Специальные исследования

• Допплерография: наличие или отсутствие кровотока
• Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет.

Дифференциальный диагноз

• Расслаивающая аневризма брюшной аорты
• Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия).

Лечение:

Режим стационарный.
Тактика лечения зависит от степени ишемии.
• Ишемия напряжения и IA степени — возможно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция.
• Ишемия 1Б-НБ степеней — экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб- или эмболэк-томия, реконструктивная операция обходного шунтирования).
• Ишемия ША-ШБ степеней — экстренная тромб- или эмбо-лэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности.
• Ишемия IIIB степени — первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного. Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.
• Антитромботическая терапия.
• Гепарин — сначала 100 ЕД/кг (5000-10 000 ЕД) в/в или 20 000-30 000 ЕД (1000-1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000-80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови или ЧТВ). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1-3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты.
• Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, фени-лин. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50-40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение витамина К (викасол), витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливают гемостатические дозы свежей од-ногруппнрй крови.
• Активаторы фибринолиза, например компламин (ксантино-ла никотинат).
• Антиагреганты
• Трентал (пентоксифиллин)
• Ацетилсали-. циловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия)
• Дипиридамол.
• Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокина-за, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисер-дечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболии, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертёнзии, после недавно перенесённых операций.
• Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности — спазмолитические средства (папаверин, но-шпа); физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.
• Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии -ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты; вазапростан (алпростадил).
• Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно
100 мл/ч) — инфузионная терапия.

Хирургическое лечение

• Непрямая эмбол- и тромбэктомия. Чаще всего используют балонный катетер Фогэрти
• Эн-дартериэктомия и обходное шунтирование — при неприменимости метода Фогэрти.
Послеоперационное ведение — антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.

Осложнения

• Ацидоз
• Миоглобинурия
• Гиперкалиемия
• Рецидив окклюзии
• Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол
• Реперфузионный синдром — синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления
• Предрасполагающие факторы: со-четанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотёнзия
• Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях
• Клинические признаки
• Выраженные боли в покое
• Гипе-стезия областей иннервации поражённых нервов
• Паралич мышц
поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии
• Болезненный напряжённый отёк
• Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания)
• Олигурия
• Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности
• Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ише-мические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена. Течение и прогноз
• 90% благоприятных исходов при своевременном лечении
• Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности
• Госпитальная смертность — 20-30% в зависимости от причинных факторов.
См. также Аневризма аорты расслаивающая, Недостаточность почечная острая

МКБ

• 174 Эмболия и тромбоз артерий
• 174.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты
• 174.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей
• 174.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей
• 174.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий

Литература

336: 220-231