ПНЕВМОНИИ АТИПИЧНЫЕ

мед.
Атипичная пневмония — интерстициальная или сегментарная пневмония со стёртым течением, вызываемая внутриклеточными возбудителями
• Микоплазменные — 6-25% всех пневмоний: эпидемические подъёмы в осенне-зимние периоды; пневмонии повторяются каждые 4-5 лет и в отдельных популяциях имеют тенденцию к длительному течению
• Хла-мидийные — 5-15% всех пневмоний
• Легионеллёзные -1-15% всех пневмоний: эпидемические вспышки часто наблюдают осенью. Преобладающий возраст — 5-15 лет. Преобладающий пол — мужской.

Этиология

• Mycoplasma pneumoniae (агент Итона)
• Legionella pneumophila
• Legionella migdadei
• Legionella bozemanii
• Legionella dumoffii
• Chlamydia pneumoniae
• Chlamydia trachomatis.

Факторы риска

• Массовое проживание людей (больницы, тюрьмы, военные базы, монашеские братства)
• Иммунодефицита
• Хламиди-оз половых органов
• Контакт с загрязнённой системой кондиционеров, хранилищем тёплой воды (легионеллы).

Клиническая картина

• Микоплазменная пневмония
• Постепенное начало с признаками инфекции верхних дыхательных путей (чаще — трахеит)
• Лихорадка (необязательно), озноб не характерен
• Непродуктивный кашель
• Головная боль
• Миалгии
• Проливные поты, даже при отсутствии лихорадки
• Шейная лимфаденопатия
• Буллёзное воспаление барабанной перепонки.
• Хламидийная пневмония
• Фарингит
• Синуситы
• Лихорадка с ознобом
• Продуктивный кашель с гнойной мокротой
• Аускультация: локальные влажные хрипы; при долевых пневмониях возможно бронхиальное дыхание, при плевральном выпоте — ослабление дыхания.
• Легионеллёзная пневмония
• Слабость, сонливость
• Лихорадка
• Сухой кашель, в дальнейшем — гнойная мокрота
• Кровохарканье (редко)
• Плевральные боли у 25-30%
• Аускультация: крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание при долевом поражении
• Брадикардия, артериальная гипотёнзия
• Диарея
• Пиелонефрит (редко)
• Синусит (редко).

Лабораторные исследования

• Микоплазменная пневмония
• Повышение СОЭ, лейкоформула без изменений
• Положительные холодовые агглютинины (титр 1:258 или больше) в 50% случаев
• РСК — четырёхкратное повышение титра в парных сыворотках, взятых с интервалом 2 нед
• Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг — не менее 1:64
• Ложноположительная реакция фон Вассермана (нечасто)
• Окраска мазка мокроты по Грому позволяет выявить нейтрофилы и различные бактерии
• Хламидийная пневмония
• Лейкоформула не изменена
• Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК. диагностически значимые титры AT зависят от класса иммуноглобулинов (1:512 для IgG и не менее 1:32 для IgM)
• Нарастание титра специфических AT в парных сыворотках
• Легионеллёзная пневмония
• Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом
• Гипонатриемия
• Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг — не менее 1:128.
Рентгенологические исследования
• Микоплазменная пневмония — лёгочная диссеминация; незначительный двусторонний плевральный выпот
• Хламидийная пневмония — инфильтрация объёмом до одной доли; часто — интерстициальные изменения
• Легионеллёзная пневмония — очаговые инфильтраты с последующей консолидацией. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт лёгкого. У трети больных — плевральный выпот. Возможно образование абсцессов лёгкого (нечасто).

Дифференциальный диагноз

• Вирусная пневмония
• Бактериальная пневмония
• Грибковые пневмонии
• Пневмоцистная пневмония
• Туберкулёз.

Лечение:

• Антибактериальная терапия
• Макролиды и азалиды
• Эритромицин по 500 мг каждые 6 ч (взрослым), по 30-50 мг/кг/сут (детям до 8 лет) в течение 10-14 сут. При тяжёлом течении легионеллёзных пневмоний эритромицин вводят сначала (до нормализации температуры тела и ликвидации острых клинических проявлений заболевания) 1 г в/в каждые 6 ч; в некоторых случаях дополнительно назначают рифампин (ри-фампицин) по 300мг 2 р/сут
• Рокситромицин по 150мг 2 р/сут
• Спирамицин по 3 млн ЕД 2-3 р/сут
• Сумамед (азитромицин) в первые сутки 500 мг в 2 приёма, затем по 250 мг/сут в течение 5 сут
• Антибиотики резерва
• Вибра-мицин (доксициклина гидрохлорид) в первые сутки 100 мг в 2 приёма, затем по 100 мг/сут в течение 7-10 сут
• Кларит-ромицин по 500 мг 2 р/сут (взрослым) или по 15 мг/кг/сут (детям) в течение 10-14 сут
• Фторхинолоны (ципрофлок-сацин по 500 мг 2 р/сут).
• Бронхолитические средства в ингаляциях (салмотерол, сальбутамол, фенотерол) при ларинготрахеобронхите. Противопоказания
• Эритромицин — при индивидуальной непереносимости или тяжёлых нарушениях функций печени
• Вибрамицин при повышенной чувствительности к тетрациклинам, детям до 8 лет, беременным
• Ципрофлоксацин — при повышенной чувствительности к производным хинолина, эпилепсии, беременности и кормлении грудью, пациентам до 15 лет.

Лекарственное взаимодействие

• Эритромицин и другие макро-лиды повышают содержание в крови карбамазепина, ловастатина, дигоксина, непрямых антикоагулянтов, эуфиллина
• Гидрокарбонат натрия, антациды (содержащие соли алюминия, висмута, магния) и препараты железа снижают всасывание вибрамицина
• Антацидные средства снижают всасывание ципрофлоксацина.

Осложнения

• Гемолитическая анемия
• Эритема многоформная
• Менингоэнцефалит
• Полиневрит
• Синдром Стивенса-Джонсона
• Синдром респираторного дистресса
• Миокардит
• Перикардит
• Плевральный выпот.
Прогноз чаще благоприятный, выздоровление в течение 2 нед. Возрастные особенности. Дети
• Нетипично для младенцев
• Учащение приступов бронхиальной астмы у детей старшего возраста на фоне атипичных пневмоний.

Профилактика

• Изоляция больных
• Профилактика антибиотиками не показана.

Синонимы

• Первичная атипичная пневмония
• Пневмония Иллинойс
• Пневмония Луизианы
• Болезнь легионеров См. также Пневмония бактериальная. Пневмония вирусная, Пневмония пневмоцистная

МКБ

• А48.1 Болезнь легионеров
• J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
• J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями