ПНЕВМОНИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ

мед.
Бактериальная пневмония — острый или хронический воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей бактериальной этиологии. Инфекция может быть внебольничной или госпитальной (у больных, находившихся в стационаре по крайней мере в течение 72 ч).

Частота

• 236,2 случая на 100000 подростков 15-17 лет
• 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет
• Внебольничная пневмония -1200 случаев на 100 000 населения в год
• Госпитальная пневмония -800 случаев на 100000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст — моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской.

Этиология

• Streptococcus pneumoniae — наиболее часто
• Наето-philus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis)
• Pseudomonas aeruginosa
• E. coll
• Анаэробные микроорганизмы
• Атипичные пневмонии (с. 687).

Факторы риска

• Недавно перенесённая ОРВИ
• Почечная недостаточность
• Сердечно-сосудистые заболевания
• ХОЗЛ
• Иммуноде-фицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования
• Факторы риска госпитальной пневмонии
• ИВЛ
• Ранний послеоперационный период
• Дисбак-териоз
• Факторы риска аспирационной пневмонии
• Нарушения сознания
• Судорожные припадки
• Заболевания ЦНС
• Общий наркоз
• Рефлюкс-эзофагит
• Дисбактериоз.

Патогенез

Пути проникновения инфекции — гематогенный и брон-хогенный (аспирация из ротоглотки, вдыхание инфицированного воздуха). Бронхогенный путь инфицирования ведёт к образованию перибронхиальных инфильтратов, гематогенный — к развитию интерсти-циальных очагов воспаления.
Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое пе-рибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеоляр-ная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения.

Клиническая картина

• Жалобы
• Кашель со слизисто-гнойной (иногда — ржавой) мокротой
• Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите).
• Интоксикационный синдром
• Лихорадка
• Тахикардия
• Тахипноэ
• Гипергидроз
• Миалгии
• Головные боли.
• Данные объективного исследования
• Цианоз
• Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевритом
• Аускультация
• Высокотональные хрипы в конце выдоха, обусловленные заполнением альвеол жидкостью
• Низкотональные хрипы в начале или середине вдоха, обусловленные наличием секрета в воздухоносных путях
• Ослабление дыхания над зоной скопления плеврального выпота
• Шум трения плевры при сухом плеврите.
• Нарушение сознания (в тяжёлых случаях, например дезориентация и беспокойство) и менингеальные знаки.
• Изменения со стороны ЖКТ
• Боли в животе
• Анорексия.

Лабораторные исследования

• Лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево
• Гипонатриемия
• Повышение уровня трансаминаз
• Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20-30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии)
• Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием её по Грому
• Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцен-тезе
• Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом.

Специальные исследования

• Рентгенография органов грудной клетки
• На обзорной рентгенограмме — участки инфильтрации лёгочной ткани различной формы, размеров и локализации
• Рентгенограммы при положении больного лёжа — для выявления эмпиемы или плеврита
• КГ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование
• Бронхоскопия — при подозрении на опухоль, кровотечение, при затяжном течении
• Исследование ФВД — для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса.

Дифференциальный диагноз

• Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими)
• Туберкулёз
• Инфаркт лёгкого
• Облитерирующий бронхиолит
• Контузия лёгких
• Лёгочные васкулиты
• Острый саркоидоз
• Гиперчувствительный пневмонит.

Лечение:

Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В
• Ограничение углеводов до 200-250 r/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты)
• Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1 500-1 700 мл/сут)
• Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, чёрная смородина, лимоны)
• Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника
• Продукты, богатые никотиновой кислотой
• Витамин А и (3-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки
• Пища назначается в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6-7 р/сут
• Энергетическая ценность от 1 600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2 800 ккал/сут.

Тактика ведения

• Показания к госпитализации
• Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома
• Возраст
младше 16 или старше 60 лет
• Поражение 2 и более сегментов лёгкого
• Неудовлетворительные бытовые условия
• Подозрение на деструкцию лёгких
• Наличие сопутствующих заболеваний бронхолёгочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения Па и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз
• Антибактериальную терапию проводят с момента постановки диагноза, но после бактериоскопи-ческого и бактериологического исследования мокроты. Примечание. При температуре тела ниже 38 °С в течение 24-48 ч, стабилизации клинической картины, тенденции к нормализации анализа крови, а также отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ можно перейти с парентерального пути введения антибиотика на пероральный.

Лекарственная терапия

• Антибактериальная терапия (первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований) -эмпирическая (воздействие на предполагаемый возбудитель)
• При внебольничных пневмониях — натриевая соль бензил-пенициллина 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам
• При внебольничных пневмониях у пациентов молодого возраста — эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч (или спиромицин, или кларит-ромицин). Препараты резерва — производные фторхиноло-на (например, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или азит-ромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на Н. influenzae)
• При внебольничных пневмониях у пациентов пожилого возраста — цефалоспорины II поколения (например, цефуроксим, цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), или аугментин по 375-750 мгЗ р/сут, или уназин 1,5-12 г/сут в 3-4 приёма
• При подозрении на аспирационную пневмонию — цефалоспорины III поколения (например, цефтази-дим по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1,5-2 мг/кг каждые 8 ч или 4-5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1,5 г/сут в/в капельно)
• При пневмониях у пациентов с иммунодефицитными состояниями (например, при сопутствующем сахарном диабете, длительном лечении глюкокор-тикоидами) — сочетание препарата из группы пенициллина и ингибитора р-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем
• При госпитальной пневмонии — аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa — цефалоспорины III поколения (например, цефтазидим) или азло-циллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus — ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч.
• После получения результатов бактериологических исследований.
• При поражении пневмококками — бензилпенициллина натриевая соль 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или ази-тромицин 500мг 1 р/сут. При резистентных штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.
• При поражении Н. influenzae — бисептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25-1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0,5-1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфе-никол (левомицетин) 0,5-1 г каждые 6 ч, аугментин.
• При поражении Staphylococcus aureus — оксациллин 6-10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I поколения или клинда-мицин по 600-800 мг в/в каждые 6-8 ч. При метициллин-резистентных штаммах — ванкомицин.
• При поражении Klebsiella — аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500-750 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут.
• При поражении Е. coli — аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол (левомицетин).
• При поражении Pseudomonas aeruginosa — сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоцил-лин, мезлоциллин или имипенем.
• При поражении Enterococci — сочетание ампициллина и гентамицина.
• При поражении Moraxella catarrhalis — цефалоспорины II поколения или аугментин, бисептол, кларитромицин.
• При поражении хламидиями, микоплазмами, легионеллами (с. 687).
• При поражении Acinetobacter — имипенем или аминогликозиды, бисептол.
• Отхаркивающие средства
• Средства, стимулирующие отхаркивание
• Препараты прямого действия, например калия йо-дид
• Препараты рефлекторного действия, например настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др.
• Муко-литические препараты, например ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол.
• Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой. Контроль эффективности лечения
• Клинические показатели
• Лихорадка
• Одышка
• Кашель
• Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической)
• Бактериологическое исследование мокроты — при неэффективности лечения.

Осложнения

• Эмпиема плевры
• Абсцесс лёгкого
• Синдром респираторного дистресса взрослых. Профилактика
• Профилактика аспирации у лежачих больных
• Рациональное использование антибиотиков
• Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска
• Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска:
• Дисфункция селезёнки или аспления
• Лимфогранулематоз
• Множественная миелома
• Цирроз печени
• Хронический алкоголизм
• Почечная недостаточность
• Иммунодефицит. Возрастные особенности
• Дети
• Преобладает очагово-сливной характер поражения
• Частый возбудитель — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
• В клинике — острое начало; тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома; выраженная аускультативная картина
• Динамика на фоне антибактериального лечения — быстрый положительный эффект
• Высокая смертность у детей до 1 года
• Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особенно при сопутствующей патологии или наличии факторов риска.
См. также Пневмонии атипичные, Пневмония вирусная, Пневмония тевмоцистная, Туберкулёз, Инфаркт лёгкого, Эмпиема плевры

МКБ

• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева- Пфейффера]
• J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
• J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
• J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегной-ной палочкой)
• J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
• J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В
• J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
• J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
• J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
• J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
• Л5.8 Другие бактериальные пневмонии
• J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
• J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках