ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

мед.
Наиболее удобна классификация по механизму возникновения повреждения: сгибательные, разгибательные, компрессионные и с неизвестным механизмом.
• Повреждения со сгибательным механизмом возникновения (флексионные)
• Передний подвывих. Выявляют при помощи рентгенографии; на рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции передний подвывих выглядит как выраженный кифоз в месте поражения связок, возможно расширение остистого отростка
• Фасеточный вывих -нестабильное повреждение, особенно при двусторонней локализации. Смещение позвонка вперёд (50% его ширины) свидетельствует о двустороннем характере поражения
• Компрессионный перелом обычно сопряжён с разрывом заднего связочного комплекса и вследствие этого нестабилен
• Перелом остистых отростков — отрыв остистых отростков С7ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАС6 или Th, от тела позвонка без повреждения заднего комплекса связок, вследствие чего перелом стабилен.
• Разгибательные повреждения (экстензионные, с. 695).
• Повреждения по компрессионному механизму
• Перелом Джефферсона — перелом дуг позвонка С,. На рентгенограмме (во время исследования больного просят открыть рот) обнаруживают смещение латеральных частей
• Взрывной перелом на рентгенограмме в переднезадней проекции выглядит как вертикальный перелом тела позвонка, а в боковой проекции — как смещение тела позвонка назад в различной степени.
• Повреждения с неизвестным механизмом.
Преобладающий возраст — 16-25 лет. Преобладающий пол — мужской.

Факторы риска

• Автомобильная катастрофа
• Ныряние.

Клиническая картина

• Боль, невозможность движения в шейном отделе. При отсутствии этих симптомов поражение в шейном отделе позвоночника отмечают в 1-2% случаев при условии, что больной, не принимая алкоголя или Л С, находится в возбуждённом состоянии
• Нарушение сознания.

Специальные исследования

• Использование КТ и МРТ значительно облегчает диагностику скрытых повреждений шейного отдела. КТ лучше выявляет повреждение костных образований (особенно отверстий), а МРТ — повреждения мягких тканей
• Рентгенография
• Рентгенограммы шейного отдела в боковой проекции с открытым ртом
• Отёк (увеличение объёма) мягких тканей проекции более чем на 5 мм на всём протяжении от нижнего края С3 до трахеи свидетельствует о тяжёлом повреждении (исключая детей)
• Широкое расхождение остистых отростков выявляют при разрыве связок
• Патологическое расширение переднего и/или заднего межтканевого пространства (при оценке сравнивают с объёмом выше и ниже места повреждения)
• Изменение расположения остистых отростков в переднезадней проекции (в норме они образуют прямую линию)
• При снимках с открытым ртом выявляют различие объёма межтканевого пространства по обе стороны от зубовидного отростка.

Дифференциальный диагноз

• Воспалительные поражения мышц, суставов или связок
• Парестезии различного происхождения
• Артрит
• Грыжа межпозвонкового диска
• Шейный спондилёз.

Лечение:

Режим
• Транспортировка
• Бережная фиксация шеи при помощи жёсткого воротника с дополнительным подкладыванием мешочков с песком по обе стороны от головы и транспортировка на жёстком щите — лучший метод профилактики смещения в месте перелома
• Оксигенотерапия показана всем больным с повреждением спинного мозга
• Больные с повреждением спинного мозга на высоком уровне умирают от асфиксии, поэтому может возникнуть необходимость в ИВЛ
• В 50% случаев серьёзным повреждениям шеи сопутствуют повреждения головы, грудной клетки, живота или конечностей. Первая помощь этим больным заключается в поддержании основных функций организма — дыхания и кровообращения
• При возможности начинают внутривенную инфузию (если это можно сделать быстро). Если больница скорой помощи находится близко, основная задача — быстрая транспортировка больного
• Стационар
• Первая задача при повреждении шейного отдела позвоночника — поддержание жизненно важных функций организма
• Необходимо немедленное определение р02 артериальной крови. Если рО, меньше 70 мм рт.ст. или повреждение спинного мозга выше С5, показана интубация. Если больной дышит самостоятельно, можно попытаться заинтуби-ровать вслепую через нос; в противном случае интубировать нужно через рот с применением ларингоскопа. Оба метода требуют бережной техники выполнения, нельзя допустить разгибание шеи. Если это не удаётся сделать быстро и легко или есть тяжёлые повреждения лица, необходимо выполнить крикотиреотомию
• Необходим назогастральный зонд для предотвращения рвоты и аспирации. Это также предотвращает
растяжение желудка, способное привести к поджатию лёгкого и последующему затруднению дыхания
• В большинстве случаев восполнение ОЦК лучше производить через бедренный доступ. При попытках сделать это через подключичный доступ возможен риск пневмоторакса, приводящего к ухудшению дыхания
• При наличии пневмоторакса (подтверждают при помощи рентгенографии) необходимо установить постоянный дренаж. Удаление воздуха при помощи иглы возможно только в качестве временной меры при напряжённом пневмотораксе перед установлением постоянного дренажа
• При всех повреждениях спинного мозга необходим перитонеальный ла-важ для исключения травмы органов брюшной полости. (Назо-гастральный зонд и постоянный катетер Фолёя необходимо ставить до лаважа.) Во многих клиниках вместо этой процедуры проводят КГ органов брюшной полости. Тактика ведения
• Спинальный шок развивается в 25-40% случаев повреждений спинного мозга. Он характеризуется снижением систолического АД и брадикардией вследствие нарушения симпатической иннервации
• При изолированном повреждении головы возникает артериальная гипертёнзия, а не гипотёнзия
• Поскольку у больных с травмой шейного отдела могут быть и другие тяжёлые повреждения, систолическая гипотёнзия может быть обусловлена кровопотерей и/или спи-нальным шоком
• Шок может быть обусловлен не только кровопотерей или спинальным шоком, но и тампонадой сердца, напряжённым пневмотораксом и т.п. Хирургическое лечение зависит от типа повреждения. Лекарственная терапия. Метилпреднизолон 30 мг/кг в/в в течение 15 мин, через 45 мин — в/в капельно 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч. Если введение метилпреднизолона начинают в первые 8 ч после повреждения, через 6 мес улучшаются нарушенные моторные и сенсорные функции.
Наблюдение. После повреждения спинного мозга — физиотерапия и профессиональная реабилитация.

Осложнения

• Мышечная слабость
• Парестезия различной этиологии
• Потеря чувствительности
• Радикулопатия
• Арефлексия. Течение и прогноз зависят от наличия и степени повреждения спинного мозга.

Профилактика

Применение средств безопасности (например, ремни безопасйости и подголовники в автомобилях).

Синонимы

Перелом шейного отдела позвоночника
См. также Повреждения шеи разгибателыше

МКБ

S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи

Примечание

Крикотиреотомия — разрез кожи и перстнещитовидной связки с целью облегчения дыхания.