ПРОГНОЗ

мед.
Гистологический тип карциномы значительно влияет на прогноз. Карциномы разделяют по способности клеток к метастазированию.
• Неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости — 95%
• Внутрипротоковая папиллярная карцинома in situ не мета-стазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечение — такое же, как при инвазивной дуктальной карциноме
• Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекается контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение — профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение, т.к. долевая неоплазия (долевая карцинома in situ) в 50% случаев носит двусторонний характер.
• Болезнь Педжета молочной железы — карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и при инвазивной карциноме.
• Метастазирующие карциномы.
• Слабо метастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости — 80%. Виды
• коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток
• медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с чёткими краями, скудной фиброзной стромой
• хорошо дифференцированная аденокарцинома (I степень)
• тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы
• комедокарцинома.
• Умеренно метастазирующие карциномы высокоинвазивны, рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы, составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости — 60%. Виды
• инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто регистрируемая среди всех карцином
• Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму
• инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.
• Быстро метастазирующие карциномы составляют 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости -55% (III степень или анэуплоидные опухоли). Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация поражённых лимфатических узлов, влияет на прогноз.
• Размер первичной опухоли
• У пациенток с опухолью размером менее 1 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 80%
• При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 55%
• При опухоли размером 5-7,5 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 45%.
• Размеры и структура лимфатических узлов, поражённых метастазами
• При отсутствии пальпируемых лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости — 60%
• При наличии пальпируемых подвижных лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости — 50%
• При спаянных лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости снижается до 20%.
• Количество лимфатических узлов, поражённых метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев непальпируемых лимфатических узлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксиллярной области не обнаруживают опухолевых клеток
• У больных с непоражёнными лимфатическими узлами уровень 10-летней выживаемости — 65%
• При 1-3 поражённых лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости — 38%
• При количестве поражённых лимфатических узлов более 4 уровень 10-летней выживаемости снижается до 13%.
• Локализации метастатически поражённых лимфатических узлов
• Подмышечные лимфатические узлы первого уровня находятся между малой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины. В этой группе 5-летняя выживаемость -65%
• Подмышечные лимфатические узлы 2-го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении данной группы лимфатических узлов — 45%
• Подмышечные лимфатические узлы 3-го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении узлов 3-го уровня — 28%.

Рецидивы

• Типы
• Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение — иссечение, облучение или их комбинации
• Вторичная карцинома молочной железы — лечение такое же, как и при первичном раке. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы
• гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли
• вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет
• локализация в толще ткани молочной железы говорит в пользу вторичной опухоли
• опухоль чаще бывает одиночная, метастазы — множественные
• Отдалённые метастазы развиваются обычно в костях, печени, лёгких, реже -в ЦНС и надпочечниках
• Динамическое наблюдение за больными с карциномой
• Врачебные осмотры каждые 3-4 мес
• Ежемесячный самостоятельный осмотр
• Ежегодная маммография, сканирование костей, рентгенография (КГ) грудной клетки и обследование печени.

Лечение

. Подтверждённые гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами
• Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли а 64% ЭРц-позитивных опухолей поддаются гормональной терапии
• У ЭРц-позитивных пациенток в пременопаузе выполняют овариоэктомию; в постменопаузе применяют эстрогенную терапию
• Тамоксифен, мужские половые гормоны применяют в пре- и постменопаузе
• Химиотерапию (сочетание циклофосфана, метотрексата, фторурацила и доксорубицина) применяют при рецидивах у больных с ЭРц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. У 60-80% больных с IV стадией наблюдают временное улучшение в виде уменьшения размеров опухоли и уменьшения болевого синдрома.
• Прогноз. При отсутствии адъювантной химиотерапии или гормонального лечения примерно у 50% больных с операбельным раком молочной железы в последующем развивается рецидив заболевания. Прогностические факторы
• Состояние подмышечных лимфатических узлов — важнейший прогностический фактор рецидива и выживаемости. У 70% больных без метастазов в подмышечные лимфатические узлы не наблюдают рецидивирования в течение 10 лет. Показатель снижается до 40% в группе больных с метастазами в 3 (не более) узла и до 15% в группе больных, имеющих 4 (и более) поражённых метастазами лимфатических узла
• Патогистологические данные. Низкодифференцированные опухоли с выраженным ядерным полиморфизмом характеризует наивысший показатель рецидивирования. Размер опухоли — не менее важный прогностический фактор, не зависящий от поражённости лимфатических узлов метастазами. Размер опухоли, превышающий 5 см, снижает выживаемость и увеличивает риск рецидива
• Состояние гормональных рецепторов. 60-70% первичных раков молочной железы имеют ЭРц и 40-50% — рецепторы прогестерона. Больные с ЭРц-позитивными опухолями имеют более низкие показатели рецидивирования и длительные сроки выживаемости по сравнению с больными, имеющими ЭРц-нега-тивные опухоли
• Фракция клеток в S-фазе и индекс ДНК. Фракция клеток в S-фазе (процент опухолевых клеток в S-фазе клеточного цикла) соразмерна интенсивности роста опухоли. У больных с анэуплоидными опухолями или с высокой фракцией клеток в S-фазе (определяемой с помощью проточной цитометрии) прогноз значительно хуже по сравнению с больными, имеющими медленно растущие опухоли
• Выделение онкогенов. Наличие онкогена HER-2 (с-егЪ-2, пей) связывают с неблагоприятным прогнозом. Уменьшение экспрессии гена пт23 (из группы геновсупрессоров опухолевого роста) ведёт к увеличению метастатического потенциала опухоли, учащению рецидивирования и уменьшению показателей выживаемости. По показателям экспрессии онкогенов формируют группу больных, имеющих неблагоприятный прогноз и требующих проведения адъювантной химиотерапии и гормонального лечения.
См. также Мастит, Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Рак соска и ареолы молочной железы; Состояния доброкачественные молочной железы Сокращение. ЭРц — эстрогеновые рецепторы

МКБ

С50 Злокачественное новообразование молочной железы

MIM

• 113705 Предрасположенность к развитию рака молочной железы
• 192090 Мутация гена Е-кадгерина

Примечание

Самообследование (осмотр и пальпацию) молочных желез для своевременного выявления пальпируемых образований, изменений кожи и соска проводят 1 р/мес после менструации (рекомендации ВОЗ)
• Осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем поднятыми вверх руками. Обращают внимание на состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояние соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы), форму и размер молочных желез, наличие выделений из соска или патологических изменений
• Пальпацию проводят лёжа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны
• Ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трёх положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела
• Пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи
• Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.