РОЖА

мед.
Рожа — инфекционно-аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи, вызываемое р-гемолитическим стрептококком группы А.

Факторы риска

• Любой воспалительный процесс кожи
• Наличие рубцов на коже (операции, травмы)
• Трофические язвы голени вследствие хронических заболеваний (застойный дерматит, сахарный диабет, нефротический синдром)
• Иммунодефицитные состояния, истощение. Эпидемиология. Источник инфекции — носитель гемолитичекого стрептококка (экзогенная инфекция) или очаг инфекции (эндогенная инфекция) с реализацией гематогенного, воздушно-капельного или контактного пути передачи. Предрасположенность к заболеванию связана с сенсибилизацией кожи к Аг стрептококка.

Патогенез

Входные ворота инфекции — кожа и слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбудителя из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздействия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже, осложняющееся при тяжёлом течении гнойной инфильтрацией соединительной ткани и некрозом. Развиваются лимфангоит, артериит, флебит. Воздействие стрептококков на организм в целом проявляется интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов, формированием вторичных гнойных осложнений.

Патоморфология

• Отёк
• Вазодилатация, расширение лимфатических сосудов
• Инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и другими воспалительными клетками
• Набухание эндотелия
• Обнаружение грамположительных кокков.

Клиническая картина

• Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 сут
• Заболевание начинается остро с ознобом, общей слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 39-40 "С, рвотой, суставными болями. В первые сутки появляются отёк, гиперемия и болезненность поражённого участка кожи. Позднее присоединяются регионарные лимфадениты и лимфангоиты
• Лёгкая форма характеризуется кратковременной (до 3 сут) относительно невысокой (до 39 °С) лихорадкой, умеренной интоксикацией, эритематозным поражением кожи одной анатомической области
• При среднетяжёлой роже лихорадка длится до 4-5 сут, поражения кожи носят эритематозно-буллёзный или эритематозно-геморрагический характер
• Тяжёлые поражения отличаются выраженной интоксикацией с психическими расстройствами, эритематозно-буллёзными буллёз-но-геморрагическим поражением обширных участков кожи с частыми гнойно-септическими осложнениями (абсцессы, гангрена, сепсис, инфекционно-токсический шок). Рецидивы могут возникать через несколько суток или даже лет после первичного эпизода, довольно часто рецидивы рожи возникают регулярно. Хронически рецидивирующими считают поражения, возникающие в течение 2 лет после первичного заболевания той же локализации (чаще на нижних конечностях)
• Кожные проявления начинаются с зуда и чувства напряжённости кожи, затем через несколько часов появляется небольшой очаг эритемы, довольно быстро увеличивающийся в размерах. При поражении лица очаг эритемы часто симметричен, может распространяться на кожу боковых поверхностей носа и щёк и напоминать по форме бабочку
• При эритематозной форме эритема возвышается над интактной кожей, имеет равномерную яркую окраску, чёткие границы и тенденцию к периферическому распространению. Края эритемы неправильной формы, она чётко отграничена от здоровой кожи
• При эритематозно-буллёзной форме рожи на месте эритемы отслаивается эпидермис (обычно на 1-3 сут с момента заболевания) и образуются пузыри различных размеров, заполненные серозным содержимым. После вскрытия пузырей формируются геморрагические корочки, замещающиеся здоровой кожей. В других случаях на месте пузырей могут образовываться эрозии с переходом в трофические язвы
• Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает аналогично эритематозной, при этом на фоне эритемы появляются кровоизлияния в поражённые участки кожи
• Буллёзно-геморрагическая форма отличается от эритематозно-буллёзной тем, что пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом. В периферической крови в острый период заболевания выявляется нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, СОЭ увеличена.
Лабораторные исследования
• Лейкоцитоз (обычно > 15000)
• Стрептококки высевают только на ранних стадиях
• Антистрептоли-зин О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа
• Положительный посев гемокультур.

Дифференциальный диагноз

• Эризипелоид (менее выраженная интоксикация)
• Контактный дерматит (отсутствует повышение температуры тела)
• Ангионевротический отёк (отсутствует повышение температуры тела)
• Скарлатина (высыпания более распространённые, не сопровождаются отёком)
• СКВ (локализация — лицо, менее выражен подъём температуры тела, наличие антиядерных AT)
• Полихондрит хрящей ушной раковины
• Дерматофития
• Туберкулоидная лепра.

Лечение:

Тактика ведения

• Противомикробная терапия
• Симптоматическое лечение болевого и лихорадочного синдромов
• Дезин-токсикационная терапия
• Местно — холодные компрессы. Препараты выбора
• Пенициллин V (феноксиметилпени-циллин) по 250-500 мг каждые 6 ч (детям 25-50 мг/кг/сут в 4 приёма) не менее 10 дней, улучшение обычно наступает в первые 24-48 ч
• При тяжёлом и осложнённом течении -препараты группы пенициллина парентерально по 1 -2 млн ЕД каждые 4-6 ч
• При хроническом рецидивирующем течении некоторые клиницисты рекомендуют во время ремиссии профилактическое применение антибиотиков в небольших дозах. Альтернативные препараты
• Эритромицин по 250 мг 4 р/сут (детям 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма)
• Цефалоспорины.

Осложнения

• Бактериемия вплоть до сепсиса
• Скарлатина
• Пневмония
• Эмболия за счёт поражения подлежащих сосудов
• Гангрена
• Менингит. Течение и прогноз
• Полное выздоровление при адекватном лечении
• Хроническая лимфедема (слоновость) или рубцы при хроническом рецидивирующем течении
• При отсутствии лечения иногда наступает самопроизвольное выздоровление.

Возрастные особенности

• Дети
• У детей первого года жизни этиологическим фактором могут быть стрептококки группы В, характерно вовлечение кожи передней брюшной стенки
• Для детей старшего возраста характерна локализация на лице, волосистой части головы, голенях
• Пожилые
• Повышение температуры тела может быть не столь выраженным
• Высокая частота осложнений
• У ослабленных пациентов с заболеваниями сердца возможно развитие сердечной недостаточности. Профилактика
• Профилактические курсы антибиотиков при хроническом рецидивирующем течении
• Пациенты с рожей на лице в остром периоде не должны бриться, т.к. хронические рецидивы чаще возникают у мужчин, брившихся в течение 5 дней после первых проявлений рожи
• В хронических случаях — выявление возможных хронических источников стрептококковой инфекции (нёбные миндалины, пазухи носа, кариозные зубы).

Синонимы

Огонь святого Антония
См. также Дерматит контактный, Лепра, Отёк ангионевротический, рис. 4-14

МКБ

А46 Рожа

Примечание

У пациентов, получающих системно глюкокортикоиды, диагностика может быть затруднена вследствие стёртой клинической картины.

Литература

129: 209-213