АСЦИТ

мед.
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генера-лизованными отёками. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме.

Этиология и патогенез

• Повышение гидростатического давления
• Цирроз печени
• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда-Kudpu)
• Обструкция нижней полой вены
• Констриктивный перикардит
• Застойная сердечная недостаточность
• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана).
• Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов <20 г/л)
• Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции
• Нефротический синдром с потерей белка
• Нарушения питания
• Энтеропатии с потерей белка.
• Повышение проницаемости капилляров брюшины
• Туберкулёзный перитонит
• Бактериальный перитонит
• Злокачественные заболевания брюшины
• Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т.п.)
• Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома).
• Истечение жидкости в брюшную полость
• Жёлчный асцит
• Панкреатический асцит (обычно вторичный, истечение из псевдокисты)
• Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы)
• Мочевой асцит.
• Травматические причины
• Панкреатический свищ
• Жёлчный свищ
• Лимфатический свищ (хилёзный).
• Прочие причины
• Микседема
• Синдром Мейга
• Хронический
гемодиализ.
Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости
• Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии)
• Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда-Киари).

Клиническая картина

• Боль в животе, особенно в боковых отделах, ощущение дискомфорта
• Увеличение объёма живота
• Анорексия, тошнота, изжога
• Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды
• Увеличение массы тела
• Шум плеска при аускультации живота, положительный симптом флюктуации
• Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела
• Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей
• Образование пупочной грыжи
• Одышка, иногда ортопноэ
• Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких.

Диагностика

На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят небольшое количество Жидкости. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости.
• Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита.
• При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате.
• При хилёзном асците повышена концентрация триглицеридов.
• Злокачественные заболевания выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости.
• Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 350/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции.
• Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость.
• Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата.
• рН асцитической жидкости <7 предполагает наличие бактериальной инфекции. Лабораторные исследования
• Асцитическая жидкость
• Показатели, определяемые в обязательном порядке:
• Общее количество клеток
• Количество нейтрофилов
• Общий белок
• Посев для культивирования (не менее 10 мл).
• Показатели, облегчающие диагностику:
• Содержание ЛДГ
• Содержание амилазы
• Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры
• Цитология
• Содержание триглицеридов.
• Дополнительные исследования асцитической жидкости
• Гельминты, гранулы талька
• Наличие мочи, крови
• Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10 мкг/л).
• Показатели, характерные для транссудата:
• Белок <25 г/л
• Относительная плотность 1,005-1,015
• Соотношение -альбумины/глобулины 2,5-4,0
• Лейкоциты до 15 в поле зрения
• Проба Ривальта отрицательна.
• Показатели, характерные для экссудата:
• Белок >25 г/л
• Относительная плотность > 1,015
• Соотношение альбумины/глобулины — 0,5-2,0
• Лейкоциты свыше 15В поле зрения
• Проба Ривальта положительна.
• Кровь — креатинин (<1,4 мг%), электролиты.
• Моча
• содержание натрия в одной пробе: Ф<10 мЭкв/л (диуретики неэффективны)
• 10-70 мЭкв/л (назначают диуретики)
• >70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования

• Лапароскопия
• УЗИ или КТ
• Диагностический парацентез.

Дифференциальный диагноз

• Ожирение
• Метеоризм
• Непроходимость кишечника
• Беременность
• БолезньХйршспрунга
• Врождённый мегаколон
• Целиакия.
Лечение: зависит от причины асцита. Основа лечения -диуретические средства и парацентез. Диета. Необходимо ограничение поступления натрия в течение нескольких месяцев. При амбулаторном режиме — ограничение приёма поваренной соли с пищей. Тактика ведения
• Всем пациентам
• Ограничение приёма поваренной соли в течение 3-6 мес, особенно при низком содержании натрия в моче
• Поступление воды ограничивают лишь при содержании натрия в сыворотке крови <130 мЭкв/л
• При стойком увеличении концентрации креатинина в сыворотке крови до 2,5 мг% и более — снижение дозы диуретиков и проведение лечебного лапароцентеза
• Ежедневное определение массы тела (результаты записывают).
• При отёках
• Ограничение поступления натрия и применение мочегонных средств обычно достаточно эффективны
• Максимальное снижение массы тела — не более 2 270 г/сут
• При постоянном уменьшении массы тела — еженедельное определение электролитного состава сыворотки крови.
• При асците без отёков
• Ограничение поступления натрия, жидкостей и мочегонные средства по указанной ниже .схеме
• Максимальное снижение массы тела — 900 г/сут.
• При нарастании асцита или увеличении содержания креати-нина и азота мочевины в сыворотке крови (несмотря на лечение) — лечебный парацентез. При удалении более 5 л асцитической жидкости рекомендуют вводить альбумин в/в (10 г на 1 л удалённой жидкости). За одну процедуру можно удалить до 10 л, однако следует учитывать возможность развития гиповолемического шока.

Лекарственная терапия

• Спиронолактон 100-300 мг внутрь 1 р/сут — препарат выбора при асците, обусловленном циррозом печени; фуросе-мид 40-120 мг/сут внутрь — при асците другой этиологии. Препараты можно комбинировать
• Препараты необходимо давать в достаточных для адекватного выведения натрия с мочой дозировках
• За сутки количество выводимого и поступающего натрия должно быть одинаковым: [концентрация натрия в моче (мЭкв/я) х диурез (л) = количество натрия, поступающего с пищей (мЭкв)\. Дозу диуретика ежедневно увеличивают до достижения этого равенства. Перед каждым изменением дозы определяют электролитный состав сыворотки крови.

Меры предосторожности

• Чрезмерный диурез может стать причиной гипокалиемии, усугубления печёночной энцефалопатии, гипо-волемии, азотемии, реже — почечной недостаточности и смерти
• При приёме диуретиков еженедельно определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови
• Необходимо наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных гиповолемии, олигу-рии, азотемии, гипо- или гиперкалиемии и энцефалопатии.
• Лекарственное взаимодействие. При приёме спиронолактона без других мочегонных средств не следует одновременно вводить препараты калия.

Хирургическое лечение

При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-ярёмное шунтирование (шутЛеВина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Течение и прогноз

• Асцит редко представляет непосредственную угрозу для жизни. Консервативная терапия обычно бывает эффективной
• Прогноз зависит от причины асцита.
См. также Недостаточность сердечная, Синдром нефритический, Цирроз печени МКБ R18 Асцит