НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ

мед.
Сердечная недостаточность (СН) — нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов.

Классификация

• По происхождению
• Перегрузка давлением
• Перегрузка объёмом
• Первичная миокардиальная недостаточность
• По сердечному циклу
• Систолическая недостаточность
• Диасто-лическая недостаточность
• Смешанная недостаточность
• По клиническому течению
• Преимущественно левожелудочковая
• Преимущественно правожелудочковая
• Тотальная
• Гиперкинетическая
• Кол-лаптоидная
• С сохранённым синусовым ритмом
• Брадикардическая
• По стадиям
• I — начальная, скрытая; проявляется при физической нагрузке
• НА — нарушения гемодинамики выражены не умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность)
• НБ — глубокие нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения
• III — дистрофическая стадия; необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения.

Этиология

• Снижение сократительной способности миокарда
• ИМ
• Постинфарктный кардиосклероз
• Гипертиреоз
• Гипотиреоз
• Назначение ЛС с отрицательным инотропным действием, например р-адреноблокаторов (при назначении в избыточных дозировках и в стадии декомпенсации СН)
• Врождённые и приобретённые пороки сердца
• Артериальная гипертёнзия
• Кардиомиопатии
• Лёгочное сердце
• Увеличенная посленагрузка — сила сокращений миокарда, необходимая для преодоления общего периферического сосудистого сопротивления (возрастает, например при гипертоническом кризе)
• Изменения преднагрузки — степень растяжения кардиомиоцитов перед систолой
• Повышение преднагрузки при нормальных величинах посленагрузки и сократительной функции миокарда вследствие тяжёлой почечной недостаточности или избыточной инфузионной терапии (признаки СН при здоровом сердце)
• Уменьшение преднагрузки (например, при констриктивном перикардите).
• Нарушения сердечного ритма.

Факторы риска

• Отказ больного от фармакотерапии
• Назначение ЛС с отрицательным инотропным эффектом, бесконтрольный их приём
• Тиреотоксикоз, беременность и другие состояния, связанные с увеличением метаболических потребностей
• Избыточная масса тела
• Наличие хронической патологии сердца и сосудов (артериальная гипертёнзия, ИБС, пороки сердца и др.).

Патоморфология

• Острая СН
• Уплотнение лёгочной ткани, переполнение капилляров кровью, утолщение альвеолярных перегородок с экстравазацией эритроцитов и отёчной жидкости
• Полнокровие печёночной ткани; печень плотная и отёчная, расширенные центральные печёночные вены и синусоиды
• Хроническая СН
• Отложение гемосидерина в лёгких
• Мускатная печень и центрилобулярные
некрозы
• Иногда — геморрагический небактериальный энтероколит с некрозом слизистой оболочки вследствие спазма брыжеечных сосудов.

Клиническая картина

• Одышка — наиболее частый симптом
• Ортопноэ — одышка в положении лёжа, частично или полностью исчезающая в положении сидя или стоя
• Пароксизмальная ночная одышка (признак интерстициального отёка лёгких) — выраженность проявлений обычно уменьшается через 5-20 мин после принятия вертикального положения, в противном случае развивается альвеолярный отёк лёгких. Необходимы неотложные мероприятия
• .
• Тахикардия (возникает компенсаторно для поддержания сердечного выброса в условиях сниженного ударного объёма)
• Хрипы над лёгкими (необходимо помнить о существовании других причин появления хрипов, их наличие не всегда означает СН)
• Увеличение размеров сердца
• Появление III тона -аускультативная картина протодиастолического ритма галопа (наиболее достоверный признак СН, определяемый физикально)
• Набухание шейных вен
• Асцит
• Анасарка в виде отёков нижних конечностей и крестцовой области — частый симптом правожелудочковой или тотальной СН
• Никтурия как результат улучшения почечного кровотока при длительном пребывании в горизонтальном положении во время сна
• Анорексия возникает на поздних стадиях СН, сопутствует правожелудочковой и печёночной недостаточности.

Лабораторные исследования

• Лёгкая и умеренная СН
• Респираторный алкалоз
• Умеренная азотемия
• Уменьшение СОЭ
• Протеинурия (обычно менее 1 мг/сут)
• Тяжёлая степень СН
• Повышение уровня креатинина
• Гипербилирубинемия в тяжёлых случаях.

Специальные исследования

• ЭКГ — признаки гипертрофии предсердий и желудочков, ишемия миокарда, нарушения ритма, изменения сегмента S-T и т.д. Изменения неспецифичны.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — увеличение камер сердца и застой крови в лёгких. Рентгенологические признаки отёка лёгких сохраняются дольше клинических.
• Интерстициальный отёк лёгких (давление заклинивания лёгочных капилляров — 20-25 мм рт.ст.)
• Линии Керли (результат контрастирования междольковых перегородок лёгких отёчной жидкостью)
• Периваскулярный отёк (размытые контуры сосудов лёгких)
• Субплевральный выпот (утолщение перикостальной плевры).
• Альвеолярный отёк (давление заклинивания >25 мм рт.ст.)
• Симметричные затенения в центральных отделах лёгочных полей в виде крыльев бабочки
• Крупноочаговые, пятнистые или облаковидные тени, напоминающие бронхопневмонические инфильтраты
• Транссудат в плевральных синусах.
• Эхокардиография — выявление изменений камер сердца и количественная оценка функций левого желудочка и клапанов. Особенно информативна при поражениях митрального клапана. Дополнительное использование эффекта Допплера даёт возможность оценить направление и скорость кровотока через полости сердца и крупные сосуды.
• Радионуклидная вентрикулография.
• Катетеризация полостей сердца — наиболее точный, но инвазив-ный метод исследования, сопряжённый с определённым риском, поэтому её назначают только при наличии перспектив ликвидации СН после выявления этиологии (например, с целью прогнозирования эффекта при замене клапанов).

Дифференциальный диагноз

• Нефротический синдром — наличие в анамнезе отёков, протеинурии, почечной патологии
• Цирроз печени
• Окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков.

Лечение:

Общие рекомендации
• Ограничение физической активности с постепенным дозированным увеличением (прогулки и т.д.), оберегание от эмоциональных стрессов
• Снижение массы тела при её избытке
• Диета строится по типу рациона № 10 и дифференцируется в зависимости от этиологии заболевания
• Контроль за диурезом, ежедневное взвешивание.

Тактика ведения

• При СН лёгкой степени — амбулаторное ведение
• При тяжёлой СН — госпитализация, постельный режим, положение с приподнятым головным концом кровати, ингаляции кислорода

Лечение

основного заболевания. Хирургическая коррекция наиболее эффективна (не следует рассматривать СН только как терапевтическую патологию)
• Показания к симптоматической терапии
• Невозможность проведения этиотропной терапии
• Тяжёлое состояние пациента, не позволяющее использовать инвазивные методы исследования
• Отказ пациента от хирургического вмешательства
• Оксигенация — ингаляции кислорода
• Обязательное удаление транссудата из серозных полостей
• Принципы лекарственной терапии
• Снижение преднагрузки и давления наполнения левого желудочка, а также постнагрузки (диуретические, сосудорасширяющие средства)
• Улучшение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды [СГ], амринон, адреномиметические средства)
• Улучшение метаболизма миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин)

Лечение

аритмий
• Профилактика тромбоэмболии.

Лекарственная терапия

• Препараты выбора
• СГ, например дигоксин, — при СН с дилатацией желудочков, тахикардией, ритмом галопа и застойными хрипами.
• Для получения быстрого эффекта препарат вводят сначала в дозе 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, затем в течение суток 1,0-1,5 мг в 4-6 приёмов.
• Поддерживающие дозы — 0,125-0,25 мг 2 р/сут под контролем ЭКГ 1 р/нед. При появлении признаков интоксикации (см. Интоксикация сердечными гликозидами) показана отмена препарата или снижение его дозы.
• Диуретические средства
• Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или 1 р/сут.
• Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии — по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром), в неотложных случаях — 0,04-0,08 г в/в.
• Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегающими диуретиками.
• Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут.
• Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).
• Периферические вазодилататоры, например ингибиторы АПФ (каптоприл) или гидралазин (апрессин), органические нитраты (например, изосорбида динитрат [нитрособид].

Меры предосторожности

• Ингибиторы АПФ при первом приёме могут вызывать значительное снижение АД у пациентов с гиповолемией
• При лечении СГ возможна кумуляция препарата с развитием дигиталисной интоксикации
• СГ не применяют в острой стадии ИМ, при гипертрофической кардиомиопатии.
• Альтернативные препараты
• Селективные ргадреномиметики: дофамин, добутамин вводят в/в в неотложных случаях (например, при кардиоген-ном шоке).
• Амринон в/в при острой СН.
• Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам.
• Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца.
• Панангин или аспаркам по 1-2 таблетки 3 р/сут после еды.
Острая сердечная недостаточность
Отёк лёгких
• Устранение болевого синдрома, успокоение больного, профилактика развития кардиогенного шока и воздействие на тонус лёгочных и периферических сосудов.
• Наркотические анальгетики — морфин по 2-5 мг в/в через каждые 10-25 мин до купирования отёка лёгких (осторожно при хронической лёгочной недостаточности, дыхательном или метаболическом ацидозе).
• Глюкокортикоиды — например, преднизолон 20-100 мг в/в капельно в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы.
• Снижение гидростатического давления в лёгочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу.
• Наркотические анальгетики и нейролептики
• Морфин в/в или фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра
• Комбинация галопе-ридола 1-2 мл 0,5% р-ра в/в (или дроперидола 2-4 мл 0,25% р-ра) с морфином и антигистаминным препаратом (димедрол, фенкарол, супрастин)
• Таламонал.
• Периферические вазодилататоры с преимущественным действием на венозные сосуды (осторожно!), например, нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально каждые 5-10 мин или (при неэффективности нитроглицерина, стенозе митрального клапана, регургитации аортального клапана или выраженной артериальной гипертёнзии) натрия нитропрус-сид в/в, начиная с 0,1 мкг/кг/мин.
• Уменьшение ОЦК и дегидратация лёгких
• Петлевые ди-уретики, например фуросемид 20-40 мг в/в медленно, затем дозу можно увеличить до 200 мг. Противопоказаны при гиповолемии, анемии, резком снижении клубочковой фильтрации.
• Усиление сократимости миокарда
• Добутамин, дофамин (при признаках сниженной перфузии почек — 2,5-5 мкг/кг/мин в/в, при выраженном застое в малом круге — 2,5 мкг/кг/мин в/в; дозу можно постепенно увеличивать с интервалом 5-10 мин до 10 мкг/кг/мин)
• При отсутствии признаков
ИМ после купирования отёка лёгких можно ввести дигок-син (осторожно!): 0,5 мгв/e в течение 30 мин, затем внутрь до общей дозы 1 мг/сут, далее лечение продолжить фуро-семидом и ингибитором АПФ.
• Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия
• Кислородотерапия
• Аспирация пены из верхних дыхательных путей и ингаляция 70% р-ра этилового спирта через катетер (или 30-40% р-ра через маску при коматозном состоянии)
• При ацидозе — натрия гидрокарбонат по 50-100 мл 3-5% р-ра (при остро развившемся ацидозе 8,4% р-р) в/в.
• Борьба с бронхоспазмом и улучшение альвеолярной вентиляции
• Усиление диуреза или снижение нагрузки на сердце
• При отсутствии ИМ — эуфиллин по 10-20 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл 20-40% р-ра глюкозы в/в в течение 4-5 мин или в/в капельно в 500мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-2,5 ч (при контроле ЭКГ!)
• Глюкокортикоиды.
Кардиогенный шок
• Устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептики)
• Улучшение центральной и периферической гемодинамики
• Допамин, добутамин
• При гиповолемии — 0,9% р-р NaCl, альбумин или низкомолекулярный декстран в/в; при выраженной брадикар-дии — атропине/в
• Предупреждение и ограничение тром-бообразования и тромбоэмболических осложнений
• Борьба с отёком лёгких
• Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия

Лечение

нарушений сердечного ритма (см. Аритмии сердца)
• Сердечные гликози-ды в/в (эффективность сомнительна).
Хроническая сердечная недостаточность
• При преимущественно нарушенной систолической функции миокарда.
• При СН лёгкой и умеренной степеней
• Ингибиторы АПФ
• Диуретики
• Сочетание ингибиторов АПФ с диуретика-ми
• При плохой переносимости ингибиторов АПФ или стойком сохранении симптомов СН, несмотря на проводимую терапию, — сочетание изосорбида динитрата с гидралази-ном и диуретиками или без них
• СГ
• Дополнительно при АГ — празозин, при ИБС — нитраты.
• При тяжёлой СН — сочетание диуретиков с ингибиторами
АПФ и СГ, а также гидралазином или без него.
• При дилатационной кардиомиопатии
• Вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при контроле за ОЦК и содержанием натрия
• Ингибиторы АПФ
• В-Адреноблока-торы (преимущественно при тахикардии на фоне идиопа-тической кардиомиопатии)
• Верапамил или дилтиазем (например, при тахикардии, но возможна рефлекторная активация симпатической нервной системы)
• Дигоксин (преимущественно при тахисистолической форме мерцательной аритмии)
• Антикоагулянты (при мерцательной аритмии и сниженной сократительной функции левого желудочка, особенно при тромбоэмболиях в анамнезе).
• При выраженной артериальной гипотёнзии — сначала ди-уретики, СГ и только после повышения АД — малые дозы ингибиторов АПФ.
• При выраженной почечной недостаточности с нормальным или повышенным АД — фуросемид или сочетание гидра-лазина с нитросорбидом и диуретиками.
• При преимущественно нарушенной диастолической функции миокарда
• Диуретики
• Ингибиторы АПФ
• Блокато-ры кальциевых каналов
• B-Адреномиметики или (5-адре-ноблокаторы в малых дозах (осторожно!)
• Нитраты
• Не показаны СГ
• При начальных признаках СН
• Малые дозы диуретиков
• При гипертрофической кардиомиопатии дополнительно назначают верапамил или В-Адреноблокаторы
• При тяжёлой СН
• Диуретики
• Нитраты
• При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии
• B-Адреноб-локаторы, при противопоказаниях к их применению -верапамил или дилтиазем
• Диуретики (противопоказаны при выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка)
• Антиаритмические препараты (дизопирамид).

Хирургическое лечение

• Операции на клапанах сердца
• Трансплантация сердца возможна у пациентов моложе 55 лет без других сопутствующих заболеваний. Обязательные условия — неэффективность проводимого лечения и прогнозируемая продолжительность жизни менее 1 года
• Шунтирование коронарных артерий (аорто-коронарное, маммарно-коро-нарное)
• Экстракорпоральная ультрафильтрация (удаление избытка натрия и воды через специальные мембраны). Повторные процедуры позволяют подготовить больного с хронической застойной СН, резистентной к ингибиторам АПФ и диуретикам, для проведения хирургического вмешательства (протезирование клапанов, трансплантация сердца, аорто-коронарное шунтирование)
• Гемодиализ показан при выраженной СН, сочетающейся с нарушениями функций почек.

Наблюдение

• Регулярное проведение ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, определение содержания электролитов, остаточного азота мочевины крови и креатинина
• После стабилизации состояния больного на начальном этапе врачебный контроль проводят каждые 2-3 нед.
Осложнения
• Электролитные нарушения
• Предсердные и желудочковые аритмии
• Недостаточность кровообращения в брыжеечных сосудах
• Белковая энтеропатия
• Интоксикация СГ. Течение и прогноз
• Результаты начального лечения, как правило, благоприятные, независимо от причины
• Отдалённые результаты вариабельны. Смертность варьирует от 10% при лёгких симптомах до 50% при выраженных. Возрастные особенности
• Дети: СН обычно связана с ВПС
• Пожилые: может возникнуть необходимость в уменьшении доз ЛС.
См. также Интоксикация сердечными гликозидами, Недостаточность левожелудочковая острая, Сердце лёгочное хроническое, Сердце лёгочное острое

Сокращения

• СН — сердечная недостаточность
• СГ — сердечные гликозиды

МКБ

150 Сердечная недостаточность

Литература

34: 1-7