СИНУСИТЫ

мед.
Синуситы — воспалительные заболевания околоносовых (придаточных) пазух, связанные с инфекцией или аллергическими реакциями.
Частота — 10% населения. Чаще происходит поражение ячеек решётчатой кости, затем — верхнечелюстной, лобной и, наконец, клиновидной пазух.
Классификация острых синуситов
• Острый гайморит
• Острый этмоидит
• Острый фронтит
• Острый сфеноидит. Классификация хронических синуситов
• Экссудативный синусит
• Гнойная форма
• Катаральная форма
• Серозная форма
• Продуктивный синусит
• Пристеночно-гиперпластическая форма
• Полипозная форма
• Кистозная форма
• Холестеатомный синусит
• Некротический синусит
• Атрофический синусит
• Смешанные формы.

Этиология

• Инфицирование пазух различной микрофлорой
• Для острых синуситов характерна монокультура: бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, стафилококки; только у 13% больных), вирусная инфекция (вирус гриппа, парагриппа, аденовирусы)
• Для хронических синуситов характерна смешанная микрофлора: чаще стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, грибковая инфекция (рода Aspergillus, Penicillmum, Candida)
• Предшествующая ОРВИ
• Тампонада носа при носовых кровотечениях.

Факторы риска

• Аллергический диатез
• Иммунодефицитные состояния
• Болезни зубочелюстной системы
• Купание в загрязнённой воде.
Пути проникновения инфекции в носовые пазухи
• Риногенный (через естественные соустья пазух)
• Гематогенный
• При травмах пазух.

Клиническая картина

Острые синуситы
• Общие симптомы для острых синуситов
• Заложенность носа
• Головная боль
• Лихорадка
• Выделения из носа
• Симптомы простуды
• Острый гайморит
• Заложенность носа
• Ощущение тяжести, напряжения в области щеки
• Ощущение давления на глаза
• Боль в зубах на стороне поражения
• Головная боль неопределённой локализации
• Выделения из носа слизисто-гнойного или гнойного характера
• Снижение обоняния
• Слезотечение (из-за нарушения проходимости носослёзного канала)
• Острый этмоидит. Симптоматика мало отличается от острого гайморита. Дополнительно отмечают боль в области корня носа и глазницы
• Острый фронтит — головная боль в области лба, особенно интенсивная по утрам (вследствие затруднения оттока из пазухи при горизонтальном положении больного)
• Острый сфеноидит
• Головная боль в области затылка, в глубине глаза
• Стекание гнойных выделений из носоглотки по задней стенке глотки
• Неприятный запах.
Хронические синуситы
• Клиническая картина хронических синуситов вне обострения менее выражена, чем при острых
• Для грибковых синуситов характерны:
• резковыражен-ная односторонняя или двусторонняя заложенность носа
• боли в области поражённой пазухи
• резко выраженное ощущение давления в пазухе
• зубная боль (при гайморитах)
• Характер выделений зависит от возбудителя
• при плесневых микозах
- вязкое, серовато-белое или тёмное, желеобразное
• при аспергиллёзе — серого цвета с черноватыми точками (напоминает холестеатому)
• при кандидозе — жёлтого цвета (напоминает творожистые массы)
• Чаще, чем при других формах, наблюдают отёчность мягких тканей лица, а иногда и свищи.
Они протекают обычно как моносинуситы, чаще поражается верхнечелюстная пазуха.

Методы исследования

• Риноскопия
• Острый гайморит
• Гиперемия слизистой оболочки носа, наиболее выраженная в среднем носовом ходе. Из-под средней носовой раковины стекает гнойное отделяемое
• Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненна
• Острый этмоидит. Гнойное отделяемое обычно обнаруживают в среднем и верхнем носовых ходах (т.к. поражаются все группы клеток решётчатой кости). Болезненная пальпация области ската носа у внутреннего угла глаза
• Острый фронтит — характерны выраженные изменения в области переднего конца средней носовой раковины. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отёчна. Локализация скоплений гноя в передних отделах среднего носового хода. Болезненная пальпация передней и особенно нижней стенок пазухи
• Острый сфеноидит — при передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки видна полоска гноя в самых задних отделах верхнего носового хода. Задние отделы полости носа гиперемированы, отёчны. При задней риноскопии — скопление гноя в своде носоглотки.
• Рентгенография пазух — скопление жидкости, уровень жидкости, утолщение слизистой оболочки в поражённых синусах.
• Диагностическая пункция — определение наличия характера отделяемого.
• КТ в некоторых непонятных случаях хронического синусита.

Дифференциальный диагноз

• Вирусный ринит
• Аллергический ринит
• Опухоли
• Инородные тела
• Гранулематоз Вёгенера.

Лечение:

Острые синуситы
• При неосложнённых синуситах лечение, как правило, консервативное.
• Антибиотикотерапия (например, бензилпенициллина натриевая соль по 500 000 ЕД 4-6р/сут, цепорин [цефалори-дин] по 500 000 ЕД 4 р/сут) в течение 7-10 дней.
• Сульфаниламидные препараты (например, сульфадиметок-син в первый день 2 г, затем по 1 г/сут, бисептол [ко-тримоксазол] по 1 таблетке 3 р/сут после еды).
• Ненаркотические анальгетики.
• Сосудосуживающие капли в нос, например, 0,05-0,1% р-ры нафтизина или галазолина (ксилометазолин); закапывание производят в положении пациента на боку. Сосудосуживающий эффект постепенно уменьшается, поэтому после 5-7 дней применения рекомендован перерыв на несколько дней. Препараты противопоказаны при артериальной гипертёнзии, тахикардии, выраженном атеросклерозе.
• Физиотерапия (при хорошем оттоке из пазухи), например, микроволновая терапия (аппарат ЛУЧ-2), токи УВЧ, лампа-соллюкс.
• В амбулаторных условиях при острых гайморитах целесообразно провести пункцию пазухи с последующими промываниями её р-ром фурацилина (1:5 000), йодинолом, 0,9% р-ром NaCl и введением в неё антибактериальных средств, например бензилпенициллина натрия (2 млн ЕД), 1 % р-ра диоксидина (назначают только взрослым, перед началом применения проводят пробу на переносимость, противопоказан при беременности), 20% р-ра альбуцида.
• При выраженном отёке одновременно в пазуху вводят 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 1% р-р димедрола.
• При остром фронтите, этмоидите или сфеноидите и отсутствии эффекта от консервативной терапии показана госпитализация для проведения пункций или зондирования этих пазух.
• При осложнённых острых синуситах — хирургическое лечение
• Радикальные операции на пазухах
• Эндоскопические операции на пазухах.
Хронические синуситы
• При обострении — сочетание общего и местного лечения. Особенности:
• При стафилококковом поражении антибио-тикотерапия не всегда эффективна. Применяют противоста-филококковую плазму (250 мл 2 р/нед), стафилококковый у-глобулин (по 1 ампуле через день, всего 5 инъекций)
• При грибковых синуситах и вне обострения — сульфаниламидные препараты, противогрибковые препараты, например, нис-татин 3-4 млн ЕД/сут или леворин 2 млн ЕД/сут в течение 4 нед
• При аллергических синуситах — см. Ринит аллергический.
• Дренирование верхнечелюстной пазухи выполняют с помощью пункции — при этом либо в полиэтиленовую трубку предварительно вводят иглу Куликовского, либо после пункции через иглу в пазухи проводят трубку меньшего размера. Аналогичным образом вводят дренаж в любую пазуху. Для осуществления дренирования лобной и клиновидной пазух через естественные отверстия целесообразно использовать зонд-проводник, на который надевают трубку. После проведения зондирования трубку оставляют, а зонд удаляют. Наружный конец трубки прикрепляют лейкопластырем к коже. В пазухи через дренаж вводят антибактериальные средства с учётом чувствительности к ним флоры
• Для разжижения гноя в пазуху можно одновременно ввести ферменты (химо-трипсин 25 мг или химопсин 25 мг)
• При аллергических синуситах в пазуху вводят суспензию гидрокортизона (2-3 мл) или антигистаминные средства
• При грибковых синуситах в пазуху вводят леворина натриевую соль или нистатин из расчёта 10000ЕД на 1 мл 0,9% р-ра NaCl, p-p хинозола 1:1 000 или амфотерицин В.
• Физиотерапия: микроволны, грязелечение (противопоказано при обострении синуситов). Физиотерапия противопоказана при гиперпластических, полипозных, кистозных синуситах.
• Хирургическое лечение — при полипозных, смешанных формах, а также при неэффективности консервативного лечения экссудативных форм
• Радикальные операции на пазухах с целью санирования их приём наложения искусственного соустья с носовым ходом (при гайморитах — методики по Калдвеллу-Люку, Дликеру-Иванову, при фронтитах -по Киллиану)
• Остеопластика закрытым способом (НВ Ми-шенъкин, 1997)
• Ультразвуковая хирургия.

Осложнения

• Глазничные (орбитальные)
• Флегмона
• Неврит зрительного нерва (редко)
• Периостит глазницы
• Отёк, абсцесс ретробульбарной клетчатки
• Панофтальмы (воспаление всех тканей и оболочек глаза) — очень редко
• Внутричерепные
• Менингит
• Арахноидит
• Экстра-, субдуральные абсцессы
• Абсцесс мозга
• Тромбофлебиты пещеристого синуса
• Тромбофлебит верхнего продольного синуса
• Септический кавернозный тромбоз.
Сопутствующая патология
• Ринит
• Баросинусит
• Пансинусит. Прогноз: при остром синусите благоприятный при своевременном лечении и профилактике осложнений, при хроническом может быть благоприятным, если элиминировать аллерген и обеспечить хороший дренаж.

Возрастные особенности

• Дети и подростки
• Заболеваемость острым и хроническим синуситом увеличивается в позднем детском возрасте
• Наблюдают увеличение заболеваемости среди детей с тонзиллитом и аденоидами
• Наличие хронического синусита указывает на необходимость выяснения причины, лежащей в основе заболевания (деформация носа, инфекция, аденоиды)
• Пожилые
• Увеличение заболеваемости к 75 годам, затем снижение
• Синусит труднее излечивается в этой возрастной группе.

МКБ

J01 Острый синусит J32 Хронический синусит