АТЕРОСКЛЕРОЗ

мед.
Атеросклероз — системное заболевание, поражающее арте-рнн эластического (аорта и её ветви) и мышечно-эластическо-го (артерии сердца, головного мозга и др.) типов. При этом во внутренней оболочке артериальных сосудов формируются очаги лиИидных, главным образом холестериновых, отложений (ате-роматозные бляшки), что вызывает прогрессирующее суже-вде просвета сосудов вплоть до их полной облитерации. Атеросклероз — ведущая причина заболеваемости и смертности в России, США и большинстве стран Запада.
• Дш хронической, медленно нарастающей облитерации клиническую картину атеросклероза определяет степень недостаточности кровоснабжения органа, питаемого поражённой артерией.
• Возможна острая окклюзия просвета артерии тромбом и/или содержимым распавшейся атероматозной бляшки, что ведёт к образованию,очагов некроза (инфаркт) или .гангрены органа или части тела, расположенных в бассейне поражённой артерии.
• Наиболее подвержены атеросклеротическому повреждению область бифуркации сонной артерии, коронарные артерии и брюшной отдел аорты.

Частота

150:100 000 в возрасте 50 лет. Последствия атеросклероза
• главная причина смертности. Преобладающий возраст — пожилой. Преобладающий пол — мужской (5:1). Этиопатогенез. Теория повреждений и накопления основана на признании повреждающего действия различных факторов, риска (см. Факторы риска) на эндотелий сосудов. Начинаются пролиферация ГМК и миграция макрофагов в сосудистую стенку. Через повреждённый эндотелий во внутреннюю оболочку сосуда проникают липи-ды и холестерин, формирующие атероматозную бляшку. Атероматоз-ная бляшка приводит к стенозу сосуда, индуцирует активацию тромбоцитов и формирование тромбов, что ведёт к ишемии и/или некрозу поражённого органа.
Генетические аспекты. Семейная предрасположенность к атеросклерозу связана с наследованием факторов риска (исключая курение и приём пероральных контрацептивов, см. также Дефекты аполипо-протеинов)

Факторы риска

• Курение
• Сахарный диабет
• Артериальная гипер-тёнзия
• Ожирение
• Гиперхолестеринемия (отношение ЛНП к ЛВП более 5:1)
• Гипертриглицеридемия
• Гиподинамия t Инсульты и заболевания ССС в семейном анамнезе
• Приём пероральных контрацептивов.

Патоморфология

• I степень — доклинический период заболевания. На неизменённой внутренней оболочке артерий обнаруживают единичные липидные пятна и полоски (липоидоз)
• II степень — слабо выраженный атеросклероз. На неизменённой внутренней оболочке артерий — липоидоз и единичные мелкие фиброзные и атероматоз-ные бляшки
• III степень — значительно выраженный атеросклероз. Кроме липоидоза, в артериях на утолщённой волнистой и деформированной внутренней оболочке — большое количество мелких и крупных, сливающихся фиброзных и атероматозных бляшек, атерокальци-ноз
• IV степень — резко выраженный атеросклероз. На утолщённой и деформированной бугристой внутренней оболочке артерий — многочисленные фиброзные и атероматозные бляшки с калышнозом и изъязвлениями.

Клиническая картина

варьирует в зависимости от преимущественной локализации и распространённости процесса и в большинстве случаев определяется проявлениями и последствиями ишемии ткани или органа.
• Атеросклероз грудной аорты
• Аорталгия (длительностью до нескольких часов или суток, периодически ослабевает и усиливается)
• Затруднения при глотании вследствие сдавле-ния пищевода
• Охриплость голоса вследствие сдавления возвратного гортанного нерва
• Увеличение зоны перкуторного притупления сосудистого пучка
• Систолический шум
• Постепенно нарастающая, преимущественно систолическая, артериальная гипертёнзия
• Акцент II тона в пятой точке и над бифуркацией аорты
• Признаки умеренной гипертрофии левого желудочка
• Повышение скорости распространения пульсовой волны на тахограмме
• Линейные кальцинаты в стенках дуги аорты на рентгенограммах (в боковой проекции) — наиболее доказательный, хотя и поздний диагностический признак.
• Атеросклероз брюшной аорты
• Боли в животе различной локализации
• Линейные кальцинаты в области бифуркации
аорты
• Синдром Лерйша при поражении терминальной части брюшного отдела аорты (тромбоз области бифуркации с острым нарушением кровоснабжения нижних конечностей)
• Перемежающаяся хромота
• Нарушение чувствительности и движения в обеих ногах
• Побледнение кожных покровов
• Импотенция
• Систолический шум над бедренной артерией
• Возможно возникновение гангрены конечности.
• Атеросклероз коронарных артерий.
• Атеросклероз брыжеечных артерий (см. Атеросклероз брыжеечных артерий).
• Атеросклероз почечных артерий 4 Вазоренальная артериальная гипертёнзия с исходом в артериосклеротический нефросклероз и ХПН
• Систолический шум над почечными артериями.
• Атеросклероз сонных артерий
• Шум в проекции внутренней сонной артерии
• Высокий риск инсульта при выраженных нарушениях гемодинамики и/или прогресси-ровании стеноза.
• Атеросклероз периферических артерий (см. Атеросклероз периферических артерии).

Лабораторные исследования

• Гиперхолестеринемия
• Гипертри-глицеридемия
• Повышение ЛНП и ЛОНП
• Снижение ЛВП.

Специальные исследования

• Ангиография
• Ультразвуковая допп-лерография
• Радионуклидные методы исследования.

Дифференциальный диагноз

• Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) — около 5% всех поражений сосудов
• Поражет ние аорты при синдроме Марфана
• Фиброзно-мышечная дисплазия
• Аортиты (сифилитический, инфекционный, ревматический, туберкулёзный и др.)
• Кальциноз артерий (болезнь Мёнкеберга) — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся кальцинозом средней оболочки артерий при отсутствии поражений внутренней и адвентициальной оболочек
• Коарктация аорты
• Стеноз сонной артерии
• Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей
• Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)
• Функциональные причины систолического шума
• Анемия
• Тиреотоксикоз
• Беременность.

Лечение:

Режим амбулаторный до развития осложнений. Диета № 10с
• Жиры: общее количество — менее 30% общей энергетической ценности пищи; животные жиры с высоким содержанием насыщенных жирных кислот — менее 7%
• Углеводы — 50-60%, повышение содержания растительной клетчатки (фрукты, овощи)
• Белки — 10-20%
• Холестерин
• менее 200 мг
• Соль — 1 650-2 400 мг
• Регулярное употребление незначительных доз алкоголя может повысить уровень ЛВП.
Физическая активность. Физические упражнения по меньшей мере по 30 мин 3 р/нед, активный образ жизни.

Лекарственная терапия

• Гиполипидемические средства — при повышенном содержании холестерина и признаках ИБС и других обусловленных атеросклерозом заболеваниях (вторичная профилактика), а также при отсутствии признаков ИБС (первичная профилактика).
• Показания для начала лекарственной терапии
• Для первичной профилактики после 6 мес диетической терапии при уровне холестерина ЛНП 190 мг% и более при наличии хотя
бы одного фактора риска показано снижение до уровня 160 мг%; при уровне холестерина ЛНП 160мг% и более при наличии двух или более факторов риска — снижение до концентрации менее 130:мг%
• Для вторичной профилактики после 6-12 мес диетической терапии при ИБС и концентрации ЛНП более 130 мг% — снижение до уровня 100 мг% и менее.
• Тактика лекарственной терапии
• После начала приёма гиполипидемического. препарата следует определять концентрацию ЛНП через 4, 6 нед, а затем через 3 мес.
• Если терапия адекватна (достигнут желаемый уровень ЛНП и триглицеридов), необходимы повторные обследования через каждые 4 мес или чаще для выявления возможных побочных явлений и последующего вероятного изменения тактики лечения. При очень длительном лечении повторные обследования в дальнейшем можно проводить 1 р/год при хорошей переносимости препаратов.
• В случае неадекватной терапии следует сменить препарат или назначить сочетание ЛС, например секвестрантов жёлчных кислот с никотиновой кислотой или етатином, статина с никотиновой кислотой.
• При подозрении на генетически обусловленные дислипопро-теинемии назначают контролируемую длительную терапию индивидуально подобранными наиболее эффективными ги-полипидемическими средствами.
• Длительность лечения: несколько лет или в течение всей жизни.
• Основные гиполипидемические средства
• Статины (ингибиторы 3-гидрокси-З-метил-глутарил-КоА редук-тазы) — флувастатин, ловастатин, правастатин или симваста-тин по 20-80 мг/сут (желательно вечером), в один или несколько приёмов во время еды — снижают концентрацию ЛНОП, ЛНП, холестерина. Большинство больных с семейной гиперхолестеринемией резистентны к статинам. При резис-тентности к статинам, сопутствующей триглицеридемии ста-тины сочетают с другими гипояипидемическими средствами.
• Анионообменные смолы (секвестранты жёлчных кислот) -холестирамин или колестипол по 5-12 г 2-3 р/сут во время еды — вызывают снижение концентрации ЛНП и холестерина. Рекомендуют назначать при умеренном повышении уровня ЛНП, а также женщинам в предменопаузном периоде; в более тяжёлых случаях применяют комбинации препаратов с другими гиполипидемическим
• средствами, в частности, со статинами.
• Никотиновая кислота, начиная с 500мг/сут и постепенно увеличивая дозу до 3 г/сут в 1-3 приёма во время или после еды, — вызывает снижение концентрации холестерина и триглицеридов и повышает уровень ЛВП.
• Фибраты — гемфиброзил по 300-450 мг 2 р/сут (за 30 мин до завтрака и ужина) — снижают концентрацию триглицеридов и ЛОНП и повышают ЛВП. В связи с тем, что фибра-ты не снижают содержания ЛНП, их не относят к препаратам с наибольшей эффективностью.
• Пробукол по 500 мг 2 р/сут — умеренно снижает концентрацию ЛНП и (!) ЛВП.

Противопоказания

• Холестирамин противопоказан при полной обструкции жёлчных путей
• Никотиновая кислота — при нарушении функций печени, обострении пептической язвы, сахарном диабете, подагре
• Статины — при заболеваниях печени в острой стадии, беременности
• Фйбраты, пробукол — при беременности. Меры предосторожности
• Секвестранты жёлчных кислот часто вызывают запоры, метеоризм, анорексию, изжогу, дисфагию, икоту, диарею, стеаторею, иногда пептическую язву, непроходимость кишечника, панкреатит, кровотечения вследствие дефицита витамина К,, увеличение массы тела. Для уменьшения побочного действия на ЖКТ рекомендуют постепенное повышение дозы препарата в течение недели
• Колестипол или холестирамин перед применением следует смешать с фруктовым соком (желательно с мякотью)
• Основные побочные эффекты никотиновой кислоты: покраснение и зуд кожи, желудочно-кишечные расстройства, гипергликемия, гиперури-кемия.гепатотоксичность
• При применении никотиновой кислоты в диету рекомендуют включать продукты, богатые метионином
• При лечении статинами необходимо в течение первых 15 мес проводить функциональные пробы печени через каждые 3 мес. Возможно развитие миозита со значительным повышением содержания КФК в крови и мышечной ткани, а также появление бессонницы, генерали-зованного, экзематозного поражения кожи, желудочно-кишечных расстройств, гиперчувствительности с развитием анафилаксии и ан-гионевротического отёка
• Статины следует с осторожностью назначают больным, злоупотребляющим алкоголем, с заболеваниями печени, артериальной гипотёнзией, тяжёлой инфекцией, эпилепсией, травмами и при необходимости проведения больших операций
• Гем-фиброзил может способствовать образованию жёлчных камней.
• Лекарственное взаимодействие
• Холестирамин связывается и замедляет всасывание ЛС, принятых за 1 ч до или через 4 ч после него, а также уменьшает всасывание жирорастворимых витаминов
• Одновременный приём никотиновой кислоты и статинов с гемфиб-розилом или иммунодепрессантами повышает вероятность развития миозита
• Комбинация статинов с циклоспорином, гемфиброзилом, препаратами никотиновой кислоты, эритромицином повышает риск развития миопатии. Статины повышают концентрацию дигоксина в крови, а также усиливают эффект непрямых антикоагулянтов
• Сочетание про-букола с (J-адреноблокаторами, дигоксином, противоаритмическими средствами или производными фенотиазина повышает риск проарит-мегенного эффекта.
Осложнения обусловливают 1 /2 всех смертельных случаев и 1 /3 смертельных случаев у лиц в возрасте 35-65 лет
• Стенокардия
• ИМ
• Симптоматическая вазоренальная артериальная гипертёнзия
• Сердечная недостаточность
• Инсульт
• Нарушения сердечного ритма
• ХПН
• Расслаивающая аневризма аорты
• Артериальные тромбоз и эмболия
• Внезапная смерть.
Прогноз неопределённый. Трудоспособность зависит от функциональной сохранности органов и систем с поражёнными артериями. Устранение факторов риска и повышение культурного уровня населения (как показывает опыт США) могут существенно снизить показатели смертности.
Си. также Недостаточность липаз, Недостаточность лецитин-холестерин ацилтрансферазы, Дефекты аполипопротеинов, Гипер-липидемия, Гиперхолестеринемия, Атеросклероз брыжеечных арте-рмй. Атеросклероз периферических артерий, Болезнь сердца ишемическая, Стенокардия, Инфаркт миокарда, Гипертёнзия артериальная,
• Окиси азота синтетаза эндотелиальная
• в Недостаточность ферментов МКВ. 170 Атеросклероз

Примечание

При недостаточности белка-переносчика эфиров холестерина (*118470, 16q21, ген СЕТР, р) существенно замедляется развитие возрастных атеросклеротических изменений и увеличивается продолжительность жизни (дефект гена распространён у японцев). Лабораторно: низкое содержание ЛНП и триглицеридов, высокий уровень ЛВП.