ТИФ БРЮШНОЙ

мед.
Брюшной тиф (БТ) — острое инфекционное заболевание (генерализованный салмонеллёз), характеризуется язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, бактериемией; проявляется интоксикацией, типичной лихорадкой, розеолёзными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезёнки.

Классификация

• По клиническим формам
• Типичная форма (классический клинический вариант)
• Античные формы:
• Стёртая о Субклиническая
• С преобладанием поражения отдельных органов и систем (колотиф, менинготиф, пневмотиф и т.д.)
• По степени тяжести:
• Лёгкая форма
• Среднетяжёлая форма
• Тяжёлая форма
• По течению:
• Неосложнённое
• С осложнениями и рецидивами.

Этиология

Salmonella typhi — аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий.

Эпидемиология

• БТ — антропонозное заболевание. Источники инфекции — больные люди и бактерионосители. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют бактерионосители и больные со стёртыми и лёгкими формами заболевания. Хронические бактерионосители — основной резервуар инфекции в природе
• Характерна летне-осенняя сезонность
• Путь заражения — фекально-оральный. В возникновении эпидемических вспышек БТ основное значение имеет водный фактор. Контактно-бытовой и пищевой пути передачи обусловливают спорадические случаи заболевания. Анамнез
• Контакт с больным БТ или бактерионосителем за 1 мес до появления первых симптомов заболевания
• Пребывание больного в регионе, неблагополучном в эпидемиологическом отношении по БТ.

Клиническая картина

• Периоды течения
• Инкубационный (7-25 сут, в среднем 12-14)
• Начальный (4-7 сут) t Разгара болезни (1-2 нед)
• Разрешения болезни (до 1 нед)
• Реконвалесценции (2-4 нед).
• Клинические симптомы
• Лихорадка — самый постоянный объективный симптом. Для БТ характерны 3 типа температурных кривых
• Трапециевидная температурная кривая Вундерлйха — классическая, с последовательной сменой стадий повышения температуры тела, постоянно высоких значений и спада; их продолжительность соответствует начальному периоду болезни, её разгару и разрешению
• Волнообразная температурная кривая Боткина с последовательным чередованием 3-4-дневных эпизодов фебрильной и субфебриль-ной температуры тела
• Температурная кривая Кильдюшев-ского с короткой (1-2 сут) стадией постоянно высокой температуры и продолжительной (2-2,5 нед) стадией спада; характерна для детей.
• Интоксикация (анорексия, головная боль, бессонница) -на высоте возможно развитие делирия, психотических состояний и расстройств сознания (status typhosus).
• Поражение ЖКТ — утолщённый, обложенный серо-коричневым налётом язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях (тифозный язык), укорочение перкуторного звука над илеоцекальной зоной (симптом Падалки), болезненность и инфильтрат, определяемые при пальпации этой области (симптом Образцова-Гаусмана), симптомы энтероколита (метеоризм, диарея с испражнениями в виде горохового пюре или запор), колотиф.
• Гепатоспленомегалия (определяют пальпаторно с конца первой или начала второй недели).
• Поражение кожи — бледность кожных покровов, розеолёзная сыпь, выступающая над поверхностью кожи (roseola elevata), необильная, дискретная, появляется на 8-12 день болезни, локализуется на коже груди и живота, сохраняется в течение 3-4 сут и исчезает бесследно. В период разрешения возможно появление элементов потницы (crystallina miliaria) и жёлтого окрашивания кожи ладоней и стоп (симптом Филлиповича).
• Поражение ССС — брадикардия и дикротия пульса, умеренная артериальная гипотёнзия. При развитии осложнений — коллапс, тахикардия.
• Поражение ЦНС — менингиты и менингоэнцефалиты серозного и гнойного характера, менинготиф.
• Поражение органов дыхания — инфильтративные формы пневмоний, пневмотиф.
• Поражение почек — симптомы нефрита или гемолитикоуремического синдрома, нефротиф.

Лабораторные исследования

• Выделение возбудителя или обнаружение его Аг
• Бактериологический метод: посев и выделение возбудителя из крови (гемокультура), кала (копрокультура), мочи (ури-нокультура), жёлчи (билинокультура), костного мозга (миелокульту-ра); положительные результаты выделения возбудителя -абсолютный диагностический признак БТ
• Методы иммунофлюо-ресцентного анализа для обнаружения Аг возбудителя в биологических жидкостях
• Обнаружение AT к Аг возбудителя в РИГА
• AT к 0-Аг (термостабильный липополисахарид, эндотоксин) выявляют на первой неделе болезни
• AT к Н-Аг (термолабильный, жгутиковый) регистрируют у реконвалесцентов и привитых, появляются на 6-8 сут заболевания и сохраняются в течение периода реконвалесценции; одновременный положительный результат реакции с О- и Н-Аг при преобладании титров 0-агглютининов свидетельствует об активно текущем процессе
• AT к Vi-Ar (термолабильный, соматический) не имеют диагностического и прогностического значения, реакцию применяют для выявления носителей (положительная реакция — 1:5 и выше) и привитых (Vi-Ar включают в состав вакцин)
• Общий анализ крови — лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия; увеличение числа эозинофилов в периферической крови — прогностически благоприятный признак.
Дифференциальный диагноз проводят со всеми заболеваниями с постепенным ростом температуры тела в течение первых 5-7 дней и с высокой температурой тела, сохраняющейся более недели, особенно если не выявляют других причин её возникновения. Правило Вундерлйха: диагноз БТ маловероятен, если в 1-е или 2-е сут отмечают температуру тела 40 °С, а на 4 сут температура тела не достигает 39 °С.

Лечение:

• Обязательная госпитализация.
• Постельный режим до 10 дня нормальной температуры тела.
• Диета с механическим, термическим и химическим щажением; диета № 2, комплекс витаминов.
• Этиотропное лечение — антибиотикотерапия, не предотвращает развитие рецидивов, осложнений и хронического бактерионосительства.
• Левомицетин. Схема лечения для взрослых: по 0,5 г 4 р/сут до 4 дня нормальной температуры тела, по 0,5 г 3 р/сут до 8 дня и по 0,5 г 2 р/сут до 12 дня нормальной температуры тела. Схема лечения для детей та же, но исходная доза -75-80 мг/кг/сут с последующим уменьшением дозировки
на 25% и 50% соответственно. Препарат рекомендуют принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды, запивать большим количеством воды.
• Цефтриаксон 30 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 приёма (по 1 г каждые 12 ч) или цефоперазон 60 мг/кг/сут в/в в 2 приёма в течение 14 дней.
• Ампициллин 1,5 г внутрь 4 р/сут или амоксициллин по 2 г 3 р/сут до 10 дня нормальной температуры тела (в течение 4-6 нед при носительстве).
• Ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, офлоксацин.
• Симптоматическая терапия — купирование интоксикации (инфузионная дезинтоксикационная терапия), улучшение процессов репарации слизистой оболочки кишечника и коррекция обменных расстройств (инфузии иммуноглобулинов и других препаратов крови, витамины).
• Терапия неотложных состояний
• При инфекционно-токсическом шоке — инфузии плазмоза-мещающих препаратов (например, полиглюкина), глюкокор-тикоиды в высоких дозах (преднизолон до 30 мг/кг в/в или дексаметазон в течение 48 ч сначала 3 мг/кг в/в, затем 1 мг/кг каждые 6 ч), дофамин, натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат).
• При кишечном кровотечении — строгий постельный режим, холод на живот, голод на 8-10 ч, инфузии препаратов крови, ингибиторы фибринолиза; по возможности — воздержание от хирургического вмешательства.
• При перфорации стенки кишки — экстренное хирургическое вмешательство.

Меры предосторожности

и противопоказания
• Во время лечения левомицетином необходимо периодически проводить общие анализы крови, мочи, функциональные пробы печени и почек
• Следует соблюдать осторожность при назначении левомицетина на фоне нарушения функций печени и почек
• Левомицетин противопоказан при угнетении кроветворения, индивидуальной непереносимости, заболеваниях кожи (псориаз, экзема, грибковые поражения), беременности, кормлении грудью.
Лекарственные взаимодействия
• При сочетании левомицетина с производными гидантоина, сульфаниламидами, производными пира-золона, цитостатиками повышен риск угнетения кроветворения
• Левомицетин замедляет метаболизм в печени хлорпропамида, толбу-тамида, глибутида, непрямых антикоагулянтов, дифенина и усиливает их эффекты
• Левомицетин ослабляет эффект эстрогенсодержащих контрацептивов
• Левомицетин ослабляет противомикробное действие эритромицина, линкомицина и их производных, клиндамицина
• ЛС, вызывающие индукцию микросомальных ферментов печени (например, фенобарбитал, рифампицин), ослабляют действие левомицетина.
Осложнения могут развиться при лёгких или даже стёртых формах БТ
• Кишечное кровотечение развивается на 2-3 нед болезни, сопровождается внезапным снижением температуры тела (врез температурной кривой), учащением пульса, исчезновением его дикротии, снижением АД, прояснением сознания (кажущееся благополучие), дёгтеобразным стулом (иногда с примесью алой крови). При массивном кровотечении возможен летальный исход
• Брюшнотифозная перфорация кишечника происходит на 3-4 нед болезни, может быть единичной и множественной. Симптомы: боль в животе с локализацией в правой подвздошной области (первые несколько часов), симптомы раздражения брюшины, внезапное снижение температуры тела, тахикардия, нарастание лейкоцитоза
• Инфекционно-токсический шок характерен для тяжёлых форм, наблюдают в течение первой недели заболевания. Течение и прогноз. Течение БТ — рецидивирующее. Под рецидивами при тифо-паратифозных заболеваниях подразумевают возврат основных симптомов заболевания в периодах разрешения и реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела. Рецидивы появляются в первые 1,5-3 нед периода реконвалесценции, а иногда позже — через 2-3 мес нормальной температуры тела, их может быть несколько — от 1 до 9 (чаще — один). Каждый рецидив сопровождается бактериемией, и его клиника не отличается от таковой при основной волне болезни. Принципиальное отличие — короткая продолжительность проявлений (7-10 дней). При своевременном и адекватном лечении БТ и его осложнений прогноз благоприятный. Профилактика
• Выписка реконвалесцентов не ранее 21 дня с момента нормализации температуры тела и получения отрицательных результатов трёхкратного бактериологического исследования кала, мочи и однократного исследования жёлчи (жёлчь исследуют на 10 сут нормальной температуры тела)
• Первый забор материала проводят на 5-е сут нормальной температуры тела, а затем с 5-дневным интервалом
• Реконвалесценты подлежат 3-месячному диспансерному наблюдению для выявления возможного рецидива и бактерионосительства
• Активную профилактику проводят в регионах с высоким уровнем заболеваемости (25 и более случаев на 100 000 населения) с помощью комбинированных химических вакцин
• Детям до 7 лет назначают брюшнотифозный бактериофаг
• В очаге БТ проводят дезинфекцию
• За контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение в течение 25 сут с ежедневной термометрией и обязательным бактериологическим исследованием кала и мочи
• Общие мероприятия: жёсткий контроль доброкачественности питьевой воды и деятельности предприятий по производству, переработке и реализации пищевых продуктов. Особенности БТ у детей
• Грудные дети в связи с особенностями питания и относительной изолированностью от потенциальных источников инфекции болеют редко
• С возрастом риск заболевания возрастает
• Преобладание симптомов поражения ЖКТ — частая рвота, диарея, вплоть до развития кишечного токсикоза
• Температурная кривая или неправильного типа, или типа Кильдюшевского
• Интоксикация проявляется возбуждением ЦНС (беспокойство, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, менингизм)
• Осложнения наблюдают редко
• Отсутствие характерной брадикардии
• Благоприятное течение.
Сокращение. БТ — брюшной тиф МКБ А01.0 Брюшной тиф

Литература

129: 242-245