КОКЛЮШ

мед.
Коклюш — острое инфекционное заболевание, протекающее с длительным приступообразным спазматическим кашлем.

Этиология

Возбудитель — неустойчивая во внешней среде грамотрицательная палочка Bordetella pertussis.
Эпидемиология. Коклюш — типичный антропоноз. Источник инфекции — больные люди и бактерионосители. При работе с больными учитывают возможность развития стёртых форм болезни (преимущественно у взрослых и детей старшего возраста), представляющих наибольшую эпидемическую опасность. Заразен больной с 1 до 25 дня заболевания. Длительность заразного периода может сократиться при проведении антибактериальной терапии. Наиболее поражаемый контингент — дети первого года жизни. К 4-5 годам у большинства детей формируется иммунитет в результате либо перенесённого заболевания, либо проведённого курса вакцинации. Невысокая частота развития коклюша в старшей возрастной группе объяснима естественной иммунизацией распространёнными в бытовых условиях возбудителями. В отличие от большинства капельных детских инфекций, заболевание часто регистрируют у новорождённых. Распространение инфекции происходит только капельным путём во время кашля (через аэрозоль инфицированной мокроты), Поэтому изоляция больного даже за ширму, препятствующую прямому попаданию капель мокроты на слизистые оболочки восприимчивых к инфекции детей, — простой и надёжный метод предупреждения распространения заболевания.

Клиническая картина

• Периоды развития заболевания
• Инкубационный (3-15 сут)
• Продромальный (катаральный) (2-10 сут)
• Период спазматического кашля (2-4 нед)
• Период разрешения (2-3 нед).
• Диагностические симптомы
• Кашель
• Навязчивый, упорно нарастающий в течение 2-10 дней как по частоте, так и выраженности, вплоть до приступообразного
• Приступы спазматического кашля, характеризующиеся повторными кашлевыми толчками-выдохами с последующим удлинённым свистящим вдохом (репризой)
• Приступ кашля заканчивается отхождением вязкой слизистой стекловидной мокроты или рвотой
• Во время приступа кашля лицо больного краснеет или даже синеет; язык высовывается до отказа, возможна травматизация его уздечки о край нижних резцов; иногда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку конъюнктивы глаза
• Приступы апноэ у детей первых месяцев жизни
на высоте или после приступа кашля
• В период развёрнутых проявлений болезни у пациента регистрируют только характерный приступообразный кашель. Появление влажного неприступообразного кашля свидетельствует обычно о разрешении болезни.
• Типично отсутствие или слабая выраженность симптомов общей интоксикации в период развёрнутых проявлений болезни.
• Показатели тяжести
• Частота приступов кашля — более 15 в сут
• Рвота и её частота
• Степень выраженности дыхательных расстройств (апноэ, бледность и цианоз кожных покровов между приступами кашля)
• Признаки поражения ЦНС: угнетение, очаговая неврологическая симптоматика.

Методы исследования

• Выделение возбудителя или его Аг
• В посевах слизи из зева на селективные среды (глицериново-картофельный агар с добавлением крови или казеиново-угольный агар); наибольший процент положительных результатов получают при заборе материала в первые 7-10 дней болезни и отсутствии специфического лечения
• Обнаружение Аг возбудителя в слизи зева (РИФ)
• Обнаружение AT к Аг возбудителя
• РСК и пассивная гемагглютинация в сыворотке с нарастанием титра AT в 4 раза
• ИФА: определение IgG и IgM к Аг коклюшного токсина в сыворотке
• Реакция латекс-микроагглютинации в пробах слюны пациента
• Общий анализ крови: лейкоцитоз и/или лимфоцитоз при нормальной СОЭ
• Рентгенологическое исследование — повышенная прозрачность лёгочных полей (признаки эмфиземы), уплощение куполов диафрагмы, усиление лёгочного рисунка с появлением сетчатости.

Дифференциальный диагноз

• ОРВИ
• Пневмония.

Лечение

• Диета № 13.
• Эритромицин по 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма — препарат выбора во время катаральной стадии; другие антибиотики, эффективные в отношении В. pertussis (например, эритромицин, ампициллин, левомицетин). При раннем начале лечения антибиотики могут облегчить течение заболевания и укоротить заразный период.
• Для подавления приступообразного кашля
• Пребывание больного на свежем воздухе (дети вне помещений практически не кашляют)
• Психоседативные средства, например диазе-пам (детям старше 6 мес по 1-2,5мг [0.04-0,2 мг/кг] 3-4 р/сут)
• Применение противокашлевых средств не рекомендовано
• Следует избегать воздействий, провоцирующих кашель (горчичники, банки, отхаркивающие средства).
• При тяжёлом течении с апноэ предложены глкжокортикоиды в средних дозах и/или теофиллин в течение 5-7 дней; при приступах апноэ — массаж грудной клетки, искусственное дыхание, кислород.
Осложнения
• Пневмония
• Кровоизлияния под слизистые оболочки и во внутренние органы (головной мозг). Профилактика
• Вакцинация коклюшной вакциной, входящей в состав комплексного препарата АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Курс вакцинации состоит из 3 инъекций препарата. Ревакцинация однократная — через 1,5-2 года после первичной вакцинации. Активную иммунопрофилактику проводят у детей до 6 лет
• Карантин на 14 дней при выявлении случая заболевания в детском коллективе.

МКБ

А37 Коклюш

Литература

129: 92-94
кокцидиоиломикоз
Кокцидиоидомикоз — неконтагиозный системный микоз, проявляющийся в виде первичной лёгочной инфекции или прогрессирующих гранулематозных поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и мозговых оболочек.

Этиология

Coccidioides immitis.

Эпидемиология

• Эндемичные районы (засушливый климат с коротким и интенсивным сезоном дождей): долина реки Сан-Хокайн, половина региона пустыни Нижняя Сонбра (Юго-Запад США, Мексика), Центральная и Южная Америка
• Спорадические повсеместные вспышки обусловлены переносом возбудителя гончарными и текстильными изделиями, изготовленными в эндемичных районах
• В неэндемичных районах регистрируют спорадические случаи заболевания, вызванные завозом конидий с различными продуктами
• Особую эпидемическую опасность представляют археологические раскопки, земляные работы, песчаные бури, а также чрезмерное размножение землероющих грызунов
• Резервуар возбудителя — почва
• Путь заражения — воздушно-пылевой.

Факторы риска

• Филиппинцы, негроиды и этнические группы с тёмной кожей наиболее подвержены заболеванию
• Беременность
• Приём глюкокортикоидов
• Поражения ЦНС наблюдают чаще у молодых мужчин-европеоидов
• Иммунодефицитные состояния, особенно с нарушениями клеточных иммунных реакций (в т.ч. СПИД)
• Сахарный диабет.

Патоморфология

• Воспалительная реакция с участием лейкоцитов, макрофагов и образованием гигантских клеток
• Пневмония с многочисленными мелкими гранулёмами, образующими крупные очаги или захватывающими целую долю лёгкого
• Некроз участков воспаления с образованием каверн и абсцессов.
Классификация и клиническая картина. Инкубационный период — 7-18 сут.
• Лёгочный кокцидиоидомикоз (60% случаев) протекает легко или бессимптомно. Реже наблюдают болезнь (лихорадку) долины реки Сан-Хоакин, сопровождаемую общим недомоганием, кашлем, болями в грудной клетке, повышенным ночным потоотделением, болями в суставах, экссудативной и узловатой эритемой.
• Диссеминированный кокцидиоидомикоз развивается в нелеченых случаях, обычно через год после начала заболевания. Симптомы: слабость, недомогание, лихорадка и головная боль, цианоз, одышка, узловатая эритема, увеличение печени и селезёнки, остеомиелиты, острые артриты и поражения кожи.
• Кокцидиоидный менингит — медленно прогрессирующее заболевание. Симптомы: сильные головные боли, ригидность затылочных мышц, лихорадка, расстройства сознания.

Лабораторные исследования

• Выделение возбудителя из мокроты, очагов поражений кожи и внутренних органов. Работу с инфицированным материалом проводят в специализированных лабораториях
• Кожные пробы с кокцидиоидйном (Аг мицелиальной фазы) и сферулйном (Аг тканевой фазы)
• Биопсия поражённых участков кожи, внутренних органов и бронхоскопия при невозможности подтверждения диагноза другими методами.

Серологические исследования

• РСК
• Тест экзоантигенной флюоресценции основан на идентификации специфических Аг мицелия возбудителя; применяют для экспресс-дифференцировки от прочих грибов, образующих артроконидии.

Специальные исследования

• Рентгенография органов грудной клетки: инфильтраты, узелки, полости, увеличение медиастинальных или прикорневых лимфатических узлов, плевральный выпот.

Дифференциальный диагноз

• Пневмонии другой этиологии
• Рак лёгких
• Саркоидоз
• Гистоплазмоз и другие грибковые заболевания
• Абсцесс лёгких
• Туберкулёз
• Лимфома
• Менингит.

Лечение:

Ведение больного
• Режим амбулаторный, при тяжёлом течении — госпитализация
• При отрицательных результатах кожных проб и серологических исследований, но веском подозрении на кокцидиоидомикоз исследования повторяют каждые 2 нед. При положительных результатах серологических исследований определение титров AT проводят каждые 2 нед до снижения их уровня и клинического улучшения или выздоровления
• Повторные рентгенограммы грудной клетки до нормализации рентгенологической картины или полного образования рубца
• Увлажнение воздуха при сухом кашле или тонзиллите.

Лекарственная терапия

• При лёгком течении — симптоматическое лечение (противокашлевые средства при кашле и НПВС при плевритической боли)
• При персистирующем, прогрессирующем течении или генерализованном поражении:
• Амфотерицин В — 0,5-1,0 мг/кг, общая доза — 2-4 г
• Кетоконазол — 200-400 мг/сут
• Флуконазол — 200-400 мг/сут; при менингите — 800 мг/сут (препарат выбора)
• Показатели отсутствия терапевтического эффекта: низкий титр IgG (>1:16) сохраняется в течение 6 нед без положительной динамики; отрицательные результаты кожных проб при положительных результатах серологических исследований. Меры предосторожности
• Применение глюкокортикоидов противопоказано
• Амфотерицин В обладает высокой нефротоксичностью. Лекарственное взаимодействие
• Антагонисты Н2-рецепторов уменьшают абсорбцию кетоконазола
• При комбинированном приёме производных имидазола и триазола с терфенадином или астемизолом происходит удлинение интервала Q-T, и возникают желудочковые аритмии.

Течение и прогноз

• В большинстве случаев — спонтанное выздоровление, обычно в течение нескольких месяцев
• Прогрессирующие и генерализованные формы с трудом поддаются лечению
• Часто отмечают рецидивы внелёгочных или генерализованных форм
• Прогноз неблагоприятный при нарушениях клеточных иммунных реакций или при высокой концентрации IgG.

Профилактика

• Лабораторные культуры высоко контагиозны при ингаляции материала, в связи с чем при работе с ними лаборанты должны соблюдать все меры предосторожности
• Лицам групп повышенного риска следует избегать участия в строительных работах, археологических раскопках в эндеиичных районах.

Синонимы

• Пустынная лихорадка
• Болезнь Вернике-Посады
• Долинная лихорадка
• Лихорадка Сан-Хоакин
• Кокцидиоидоз
• Лихорадка калифорнийская

МКБ

• В38 Кокцидиоидомикоз
• В38.9 Кокцидиоидомикоз неуточнённый

Литература

129: 95-97